边缘型人格障碍的临床管理

健康   2024-09-15 09:06   中国香港  

既往文章:什么是边缘型人格障碍(BPD)?

在上一篇文章中,我们详细介绍了边缘型人格障碍(BPD)的诊断、临床特征、风险因素、神经生物学和认知功能方面的研究。


本文将探讨BPD的管理方法,包括处理危及生命的行为、药物治疗以及多种心理治疗及其有效性,并讨论在临床和研究面临的争议和挑战。


相关文章:【新量表】什么是人格障碍

解读:Grey,生物医学本科,心理学认知神经科学学生
审校:青衫
参考文献见文末

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目录

  1. BPD的临床管理方法

  2. 管理危及生命的行为

  3. 药物治疗

  4. 心理治疗

  5. BPD心理治疗的疗效

  6. 争议

  7. 结尾

01

BPD的临床管理方法

管理BPD的第一步,应告知亲历者诊断、预期发展、可能的风险因素和治疗方案的选择。

心理治疗应作为一线治疗,药物可作为特定情况下的辅助治疗。

医护人员应设定明确的界限,避免对挑衅行为作出反应,并与所有参与治疗的临床医生达成一致的方法,

以防止出现某些医生被认为是“坏人”而其他人被认为是“好人”的情况。

如果存在危及生命的行为,应优先处理。

02

管理危及生命的行为

危及生命的行为(如自杀、自我伤害或高风险行为、攻击他人)必须优先处理:


  • 言语干预:

    保持冷静的态度,要从BPD亲历者的角度理解危机,表达同理心,提出开放式的问题,并且鼓励BPD亲历者思考解决方法。


  • 镇静或精神病药物可用于处理危机,但使用时间不得超过一周。
为了理解和管理自杀行为,

▷ 首先,治疗师需明确BPD亲历者是否存在急性自杀风险例如:

  • BPD亲历者是否已经制定了自杀计划;
  • BPD亲历者是否曾经尝试过自杀;
  • 冲动性控制能力是否因物质滥用等原因受损;
  • 是否缺乏社会支持系统;
  • BPD亲历者是否能够对协议保持信任?

▷ 其次,应探讨BPD亲历者是否存在需要药物治疗或住院治疗的重度抑郁障碍。


如果没有这种情况,则需要明确当前自杀行为的触发因素。例如:


  • 人际关系的丧失,从全好到全坏的转变。


  • BPD亲历者可能将自杀视为解决问题的方法(例如:停止焦虑、绝望、孤独、空虚或愤怒)。

    讨论使生活无法忍受的原因可能有助于将注意力从自杀转移到生活中的创伤上,从而可能会出现其他解决方案。


  • 聚焦于触发情境中自我或他人的非黑即白形象可能会有所帮助。

▷ 在一些情况下,BPD亲历者可能会用自杀威胁来迫使临床医生不抛弃他/她(就像之前经历过的他人的抛弃),可能导致临床医生感到与亲历者一样无助或愤怒,或折磨。

  • 建议临床医生不要采取攻击性的对抗措施。

    例如试图摆脱亲历者(从而证实亲历者的经历和预期)。相反,临床医生可以传达关心并帮助亲历者减少自杀压力。


  • 建议与亲历者制定合约。


    承诺不会采取冲动自杀行为,而是在谈话中讨论这些冲动,在感觉无法控制自杀冲动时接受急诊精神科治疗。

相关文章:

自杀/自伤:难以忍受的心理痛苦

心理CPR:每个人都要学会的危机干预

03

药物治疗

目前没有任何一类精神药物被证明对BPD具有一致的疗效,美国食品药品监督管理局(FDA)也没有批准任何用于BPD的药物。

然而,在接受治疗的BPD亲历者中,96%都在接受至少一种精神药物治疗,多种药物治疗很常见,几乎19%的亲历者报告使用四种或更多的精神药物。

  • 药物并不被推荐用于治疗BPD的核心表现,但可以用于处理严重的共现障碍,如重度抑郁或焦虑,或者短暂的精神障碍表现,仅限用于最短时间的危机处理。


  • BPD亲历者的失眠表现不建议使用药物治疗。严重的失眠可以开具Z类药物(如唑吡坦或右佐匹克隆)。


    考虑到药物依赖性,建议Z类药物仅用于严重失眠,且使用最低有效剂量,不能超过四周。

  • 急性自杀或精神危机可能需要精神药物治疗。

    包括严重的焦虑、解离状态或明显的攻击行为控制失调。目前还没有关于在BPD亲历者明显危机时使用精神药物的随机对照试验。


  • 由于BPD与成瘾性障碍的高共现性,尽可能避免使用具有依赖潜力的物质


    可以优先选择镇静性抗组胺药(如异丙嗪)或低效能抗精神病药(如喹硫平),在急性危机消退后,应立刻停用药物。

04

心理治疗

心理治疗被视为BPD的一线治疗方法。

尽管已存在多种针对BPD的专业治疗方法,如辩证行为疗法(DBT)、心智化为基础的治疗(MBT)、移情焦点心理治疗(TFP)和图式疗法(ST),但在常规临床中的实践仍不全面。

如果没有可用的循证心理治疗方法,经验丰富的精神卫生专业人员可以采用心理教育或危机管理的情况下,治疗方针不建议心理治疗的持续时间少于三个月

BPD亲历者通常需要多年时间才会寻求心理治疗帮助,尽管如此他们在许多卫生保健系统中仍然会遇到关于BPD的性质和可治愈性的污名化。

接下来我们讨论了在随机对照试验中证实对BPD有效的各种心理治疗方法。


(4.1)

辩证行为疗法(DBT)


辩证行为疗法(DBT)是一种基于认知行为原则的结构化门诊心理治疗,专门被开发用于BPD亲历者。

该治疗之所以被称为“辩证”,是因为“接受”和“改变”的平衡是改善的必要条件。

DBT由四个组成部分构成:个体治疗、团体技能培训、电话指导和治疗师团队咨询。

    1. 个体治疗

由亲历者的主治治疗师进行,主要关注六个方面:

  • 详细探讨自杀未遂行为,强调问题解决行为,包括短期痛苦管理技巧;


  • 处理治疗干扰行为,如不遵守协议、违反约定;


  • 处理干扰生活质量的行为,如物质滥用、高风险性行为、人际关系问题、法律问题、财务问题或健康相关行为;


  • 讨论并将习得的行为技能应用于亲历者的日常生活中;

  • 处理创伤后应激行为。

    亲历者准备好时,会探讨创伤历史,包括回忆虐待经历、确认记忆、承认与虐待相关的情感、减少自责和污名化、处理否认和关于虐待的侵入性思维,以及减少极端对立或支持对自我和施虐者的辩证观点。


  • 治疗师始终强化亲历者的自尊行为。

    2. 团体技能培训

重点解决行为技能的缺陷,包括不稳定的自我认知、不稳定的人际关系、对被遗弃的恐惧、冲动性和情绪驱动的行为。

训练包括四个模块:核心正念、人际效能技能、情绪调节和痛苦耐受

  • 核心正念借鉴了冥想。

    为了针对BPD亲历者的冲动性和情绪驱动行为,和理想化或贬低自己和他人的倾向,教使他们观察和全身心投入于当下,一次专注于一件事,并保持非评判的心态。


    这样也防止了亲历者对过去的反刍和对未来事件的担忧。


  • 人际效能技能:教导亲历者如何表达需求、如何说“不”以及如何处理人际冲突。


  • 情绪调节:包括识别和标记情绪;识别改变情绪的障碍,包括自杀未遂行为;学习避免脆弱的情境;增加导致积极情绪的事件;学习忍受痛苦的情绪。

  • 痛苦耐受:包括自我安抚或转移注意力的技巧,以及将难以忍受的痛苦转化为可忍受的痛苦的技巧。

    3. 电话指导

可使用于常规治疗之间的危机时刻。

BPD亲历者可以学习如何以适当且非滥用的方式寻求帮助,通过达成协议的方式来最大程度地减少自杀未遂行为。

与亲历者达成协议,在实施尝试自杀行为之前先致电治疗师,并且在自杀未遂行为发生后24小时内不得致电治疗师,除非存在危及生命的伤害。

    4. 治疗师团队咨询

是治疗中不可缺少的部分,旨在监控治疗的精确性、提升治疗技能,并维持治疗师在与这类亲历者工作过程中的积极性,

团队咨询可以促进对亲历者的同理心和接纳。

(4.2)心智化基础治疗(MBT)


心智化基础治疗(MBT)是一种结构化的治疗方法,结合了个体和团体心理治疗

其重点是通过持续提升BPD亲历者的心智化(mentalizing)能力和社会学习,来解决亲历者的自杀倾向、自我伤害、情感处理以及关系不稳定问题。

MBT还注重提升认知信任的能力,即信任他人传递的知识,并促进利用这些知识从社会环境的资源中受益的能力。

▷ 针对的BPD症状

心智化(mentalizing)是指一个人理解自己和他人的心理状态的能力。

BPD的重要特征是心智化失衡,表现为高度无意识的、情感驱动和外部依赖的心智化,以及频繁丧失平衡心智化能力,尤其是在亲密人际关系中。

这与经常在非心智化模式中也体验自我和他人相关,例如:

  • 心理等价模式(将思想和情感等同于现实)

  • 目的论模式(仅将可观察到的现实视为心理状态的决定因素)

  • 假装模式(过度心智化且脱离现实)。


这些未被心智化或“自我异化”的体验往往会引发非常强烈且难以忍受的情感(例如,高度的愤怒、悲伤或被拒绝感),

因此亲历者倾向于通过外在行为(例如,自我伤害、物质滥用)来外化这些未被心智化的情感,试图加以调节。

▷ MBT治疗阶段

MBT包括初始阶段、治疗阶段和结束阶段,每个阶段都有其特定的目标和策略。

    1. 初始阶段

  • 提供MBT入门课程的心理教育。

  • 与亲历者共同制定个案概念化

  • 着重于理解亲历者过往的依恋模式,建立治疗联盟。

  • 制定安全计划。

  • 制定心智化概况,即识别心智化时的不平衡,包括触发心智化问题的因素。

个案概念化:

个案概念化可以定义为对于一个人的心理、人际关系和行为问题的原因、诱发因素以及维持影响的假设。

参考文献:
Eells, T. D., Kendjelic, E. M., & Lucas, C. P. (1998). What's in a case formulation?: development and use of a content coding manual. The Journal of psychotherapy practice and research, 7(2), 144

    2. 治疗阶段:

  • 稳定风险行为。
  • 通过支持性、共情的验证来调节焦虑/激动,并重新激活心智化能力。
  • 通过阐述和澄清来促进基本心智化,特别是高度情感化的状态。
  • 强调人际关系和事件,以探索可替代的视角(即关系心智化)。
  • 重点修复治疗联盟的破裂。


以下是具体策略:

  • 通过心智化触发冲动行为的事件来管理冲动性。

  • 在团体和个体治疗中激活依恋系统,促进基本心智化的发展。

  • 将治疗经验与日常生活联系起来,重点关注社会排斥/包容和拒绝。

  • 加强在压力下的心智化能力。

  • 在心智化能力丧失时恢复心智化。

  • 在适当时对创伤经历进行心智化。


    3. 结束阶段

  • 回顾治疗过程,重点关注结束治疗对亲历者和治疗师的影响。

  • 关注一些治疗结束会触发BPD特有的担忧,例如,害怕被遗弃或拒绝。

  • 推广稳定的心智化和学到的社会理解。

  • 考虑如何在治疗结束后继续治疗进程。


(4.3)移情焦点治疗(TFP)


移情聚焦心理治疗(TFP)是针对人格障碍亲历者治疗的一种特定的精神分析治疗扩展。

在精神分析的对象关系理论框架下,移情中激活的无意识冲突被视为冲突性、情感投入的内化对象关系的表现。

无意识冲突表现为由自我与重要他人的互动表征组成的二元单位,并由特定的情感状态框定。这些二元结构在亲历者与治疗师的互动中被演绎或体验。

TFP中使用的主要精神分析技术包括解释、移情分析、技术中立和反移情利用。

*情感主导 (Affect dominance)指在治疗师的感知中,亲历者在任何时刻的会话中最强烈存在和情感上最显著的言语和非言语交流。表明这是当前治疗会话中活跃的主要冲突领域,最合适进行治疗干预。

    1. 解释 (interpretation)

解释是建立关于无意识冲突的假设。

它们来源于对亲历者交流内容、非言语的行为以及主要反移情的综合分析。解释主要集中在移情上,但并不限于此。情感主导决定了解释的焦点。

    2. 移情分析(transference analysis)

移情分析是主要的治疗工具。

指对亲历者和治疗师的二元关系中激活的无意识冲突进行分析,这些关系重现了过去自我与他人之间的冲突内化关系,并由当前的情境进行修正。

    3. 技术中立(technical neutrality)

技术中立是治疗师的观察态度,保持干预中的关切客观性,并保持自己在亲历者激活的内部冲突之外。

     4. 反移情利用(countertransference utilization)

反移情利用是指治疗师对自己对亲历者的情感反应进行持续观察,利用这些反应更清晰地理解移情中激活的情感冲突,并以此为基础解释移情,而不直接向亲历者传达治疗师自己的反移情。

▷ 治疗初期阶段

  • 澄清:对激活的内化对象关系中的自我和对象表征进行澄清,分析其主要的情感含义。


  • 角色分配:明确自我和对象角色在亲历者和治疗师之间的分配,并讨论这些角色互换的可能。

▷ 治疗高级阶段

  • 情感学习:亲历者在更深层次的无意识中,识别和理解自己在理想化和迫害性的内化关系,同时认同自我和他人,并减少理想化和迫害性状态的分裂。


  • 分裂理解和整合:亲历者学习并忍受自己在极端爱与恨支配的关系中进行分裂的原因,并整合自我概念及重要他人的概念。


  • 亲历者身份正常化:实现亲历者身份的正常化,并发展与重要他人建立现实关系的能力。


  • 情感调节:情感状态的调节能力增强,情感控制力提高。


  • 非冲突性投入:在工作和职业、爱情和性以及令人满足的社会关系中,增加非冲突性投入的能力。

(4.4)图式治疗(ST)


图式治疗(ST)结合了认知行为、心理动力学、依恋和情感聚焦的方法。

它针对BPD亲历者的四种典型功能失调的生活图式:

1. 被遗弃/受虐儿童:体验到被遗弃和虐待的情感。
2. 愤怒/冲动儿童:表现出愤怒和冲动的行为。
3. 冷漠的保护者:通过情感上的冷漠来保护自己。
4. 惩罚性的父母:内化了严厉和惩罚性的父母形象。

健康成人的发展是ST的目标之一。


在治疗中,假设存在一个健康的成人,首先体现在治疗师身上,并在治疗过程中由亲历者内化。


ST中使用的认知技巧包括教育和认知重建


亲历者被教授正常的需求和情感。治疗师确认亲历者满足这些需求的权利,同时教导亲历者以互惠的方式表达愿望,尊重他人。


亲历者被教导要恰当地表达他们的情感,而不是使用“非黑即白”的思维。
ST包括三个阶段:建立联系和情感调节、图式模式改变和自主性发展。

    1. 建立联系和情感调节阶段

这一阶段的目的是与治疗师建立一种关系。

这种关系是对亲历者童年时经历的虐待或惩罚性关系的解毒剂。因此为亲历者提供一个安全的地方,再探索亲历者的童年和青少年经历。

在这些探索过程中,亲历者保持在被遗弃/受虐儿童模式,以便让他/她获得新的关系体验。

亲历者开始将与治疗师的经历内化为健康的父母形象。愤怒可能会被表达,但需要以控制的方式进行,以避免适得其反。

    2. 图式模式改变

在这个阶段,治疗师保持与被遗弃/受虐儿童模式的关系。

治疗师赞扬亲历者,并称呼他/她为“慷慨、富有爱心、聪明、敏感、有创造力、有同情心、充满激情或忠诚”,进行再父母化。


惩罚性父母模式可能会被触发,亲历者可能会拒绝这些肯定。

如果亲历者充满焦虑和痛苦情感,冷漠的保护者模式可能会被触发。这是亲历者发展的一种生存机制,但可能干扰治疗过程。

当这种模式在治疗过程中出现时,需要识别其存在,并讨论其好处和代价。


通过仔细调整情感工作的强度和频率来应对这种情况。此外,可以考虑使用药物来降低情感强度。

    3. 自主性发展

在治疗的最后阶段,治疗师将注意力从治疗关系中的再父母化转移到在治疗外发展独立性。重点是人际关系和身份认同。

通过探索关系,了解各种模式如何相互作用。在发展身份认同方面,治疗师和亲历者共同探索哪些与个体产生共鸣。

05

BPD心理治疗的疗效

一项荟萃分析对比了BPD心理治疗与常规治疗(TAU)的效应量,总体标准化均差(SMD)为-0.52,表现严重程度的临床相关性减少。

因此,BPD的心理治疗是少数在与常规治疗相比中取得中等或较大效应量的常见精神障碍治疗方法之一。

关于BPD心理治疗的研究仍存在一些局限性:


  • 研究数量仍然相对有限,且质量一般;
  • 在许多研究中,存在较高的偏倚风险,可能导致效应量被夸大;
  • 实验的退出率很高,并且在不同研究之间差异显著;
  • 在随访中发现治疗效果不稳定;
  • 研究和治疗之间的非反应率差异很大;
  • BPD心理治疗在现实条件下的有效性的证据仍然有限。
*青少年BPD亲历者的心理治疗

最近的一项综述得出,青少年BPD亲历者确实能从心理治疗中受益,但受益程度比成人亲历者低。

一些BPD专门治疗方法,如DBT、TFP和MBT,已经针对青少年进行了调整。研究通常包括具有亚临床BPD表现的年轻亲历者,并使用自然主义或混合研究设计,在自然情境中进行随机分配。

然而,这些研究中有相当常见的高退出率。


  • 对于DBT,最近的一项荟萃分析包括五项随机对照试验(RCTs)和三项对照临床试验,结果显示相比对照组,DBT在减少自残行为方面具有中等效应量,在减少自杀意念方面具有小效应量。

  • 青少年身份治疗(AIT)结合了行为元素和TFP。


    在一项研究中,两种治疗都显著改善了BPD表现、抑郁以及心理社会和人格功能。总体上,AIT在减少BPD症状方面并不逊于DBT,甚至更有效。

  • 一项对TFP的评估发现,与TAU组相比,接受TFP治疗的亲历者在自残行为方面有显著减少。


  • MBT在减少自残和抑郁方面比TAU更有效,此外,MBT结束后BPD特征也有所减少。

06

争议

  • 第一个争论的问题是边缘型人格障碍(BPD)是否应被视为一种独立的障碍。

    一些学者认为,BPD与一般人格表现因素的高度重叠,以及自我和人际功能障碍的内在体验,表明BPD的标准反映了人格功能的普遍损害,而不是一种独特的人格障碍。

  • 在BPD的诊断方面存在争议。

    一些观点认为BPD的临床特征在ICD-11系统中有很好的体现(详见上篇)。


    支持分类模型的论者强调,BPD是一种临床上有用的诊断,并且是研究最多的一种,尤其是在心理治疗干预的发展和测试方面。


  • 由于BPD亲历者在自我一致性和信任他人方面的问题,他们可能对提供连贯性、一致性和连续性的治疗的反应更加积极。

    此外,一些研究表明,对于复杂性较高的亲历者,专科治疗可能特别比非专科治疗更有效。

07

结尾

BPD是一种常见的精神障碍,与显著的功能障碍、密集的治疗需求和高昂的社会成本相关。

在诊断方面,关于BPD更适合用分类方法还是维度方法表示仍存在争议。

在BPD的心理治疗方面,目前尚无可靠证据表明某种治疗方法优于其他方法,而且对治疗没有响应和复发的比例相对较高。

另一个局限是,心理治疗研究的质量也良莠不齐,无论是成人还是青少年群体都需要进一步高质量的研究。

考虑到从分类概念向维度概念的转变,BPD以及一般人格障碍的心理治疗研究需要考虑维度测量结果以及人格特质。

最后,我们在减少BPD在公众和卫生保健工作者中的污名化方面还需要进一步努力。


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参考文献:

Leichsenring, F., Fonagy, P., Heim, N., Kernberg, O. F., Leweke, F., Luyten, P., ... & Steinert, C. (2024). Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World psychiatry, 23(1), 4-25.
https://doi.org/10.1002/wps.21156

Eells, T. D., Kendjelic, E. M., & Lucas, C. P. (1998). What's in a case formulation?: development and use of a content coding manual. The Journal of psychotherapy practice and research, 7(2), 144.

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编辑  |  Ale

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