边缘型人格障碍的临床管理

• BPD亲历者是否已经制定了自杀计划；
• BPD亲历者是否曾经尝试过自杀；
• 冲动性控制能力是否因物质滥用等原因受损；
• 是否缺乏社会支持系统；
• BPD亲历者是否能够对协议保持信任？

▷ 其次，应探讨BPD亲历者是否存在需要药物治疗或住院治疗的重度抑郁障碍。

如果没有这种情况，则需要明确当前自杀行为的触发因素。例如：

• 人际关系的丧失，从全好到全坏的转变。

• BPD亲历者可能将自杀视为解决问题的方法（例如：停止焦虑、绝望、孤独、空虚或愤怒）。
  
  
  讨论使生活无法忍受的原因可能有助于将注意力从自杀转移到生活中的创伤上，从而可能会出现其他解决方案。

  
  

• 聚焦于触发情境中自我或他人的非黑即白形象可能会有所帮助。

• 建议临床医生不要采取攻击性的对抗措施。
  
  

  例如试图摆脱亲历者（从而证实亲历者的经历和预期）。相反，临床医生可以传达关心并帮助亲历者减少自杀压力。

• 建议与亲历者制定合约。

  
  

  承诺不会采取冲动自杀行为，而是在谈话中讨论这些冲动，在感觉无法控制自杀冲动时接受急诊精神科治疗。

• 药物并不被推荐用于治疗BPD的核心表现，但可以用于处理严重的共现障碍，如重度抑郁或焦虑，或者短暂的精神障碍表现，仅限用于最短时间的危机处理。

• BPD亲历者的失眠表现不建议使用药物治疗。严重的失眠可以开具Z类药物（如唑吡坦或右佐匹克隆）。

  
  

  考虑到药物依赖性，建议Z类药物仅用于严重失眠，且使用最低有效剂量，不能超过四周。

• 急性自杀或精神危机可能需要精神药物治疗。
  
  
  包括严重的焦虑、解离状态或明显的攻击行为控制失调。目前还没有关于在BPD亲历者明显危机时使用精神药物的随机对照试验。

• 由于BPD与成瘾性障碍的高共现性，尽可能避免使用具有依赖潜力的物质。

  
  

  可以优先选择镇静性抗组胺药（如异丙嗪）或低效能抗精神病药（如喹硫平），在急性危机消退后，应立刻停用药物。

• 详细探讨自杀未遂行为，强调问题解决行为，包括短期痛苦管理技巧；

• 处理治疗干扰行为，如不遵守协议、违反约定；

  
  

• 处理干扰生活质量的行为，如物质滥用、高风险性行为、人际关系问题、法律问题、财务问题或健康相关行为；

  
  

• 讨论并将习得的行为技能应用于亲历者的日常生活中；

• 处理创伤后应激行为。
  
  
  亲历者准备好时，会探讨创伤历史，包括回忆虐待经历、确认记忆、承认与虐待相关的情感、减少自责和污名化、处理否认和关于虐待的侵入性思维，以及减少极端对立或支持对自我和施虐者的辩证观点。

• 治疗师始终强化亲历者的自尊行为。

• 核心正念借鉴了冥想。
  
  
  为了针对BPD亲历者的冲动性和情绪驱动行为，和理想化或贬低自己和他人的倾向，教使他们观察和全身心投入于当下，一次专注于一件事，并保持非评判的心态。

  
  

  这样也防止了亲历者对过去的反刍和对未来事件的担忧。

• 人际效能技能：教导亲历者如何表达需求、如何说“不”以及如何处理人际冲突。

• 情绪调节：包括识别和标记情绪；识别改变情绪的障碍，包括自杀未遂行为；学习避免脆弱的情境；增加导致积极情绪的事件；学习忍受痛苦的情绪。
  
  
• 痛苦耐受：包括自我安抚或转移注意力的技巧，以及将难以忍受的痛苦转化为可忍受的痛苦的技巧。

• 心理等价模式（将思想和情感等同于现实）

• 目的论模式（仅将可观察到的现实视为心理状态的决定因素）

• 假装模式（过度心智化且脱离现实）。

  
  

• 提供MBT入门课程的心理教育。

• 与亲历者共同制定个案概念化。

• 着重于理解亲历者过往的依恋模式，建立治疗联盟。

• 制定安全计划。

• 制定心智化概况，即识别心智化时的不平衡，包括触发心智化问题的因素。

• 稳定风险行为。
• 通过支持性、共情的验证来调节焦虑/激动，并重新激活心智化能力。
• 通过阐述和澄清来促进基本心智化，特别是高度情感化的状态。
• 强调人际关系和事件，以探索可替代的视角（即关系心智化）。
• 重点修复治疗联盟的破裂。

• 通过心智化触发冲动行为的事件来管理冲动性。

• 在团体和个体治疗中激活依恋系统，促进基本心智化的发展。

• 将治疗经验与日常生活联系起来，重点关注社会排斥/包容和拒绝。

• 加强在压力下的心智化能力。

• 在心智化能力丧失时恢复心智化。

• 在适当时对创伤经历进行心智化。

• 回顾治疗过程，重点关注结束治疗对亲历者和治疗师的影响。

• 关注一些治疗结束会触发BPD特有的担忧，例如，害怕被遗弃或拒绝。

• 推广稳定的心智化和学到的社会理解。

• 考虑如何在治疗结束后继续治疗进程。

• 澄清：对激活的内化对象关系中的自我和对象表征进行澄清，分析其主要的情感含义。

• 角色分配：明确自我和对象角色在亲历者和治疗师之间的分配，并讨论这些角色互换的可能。

• 情感学习：亲历者在更深层次的无意识中，识别和理解自己在理想化和迫害性的内化关系，同时认同自我和他人，并减少理想化和迫害性状态的分裂。

• 分裂理解和整合：亲历者学习并忍受自己在极端爱与恨支配的关系中进行分裂的原因，并整合自我概念及重要他人的概念。

• 亲历者身份正常化：实现亲历者身份的正常化，并发展与重要他人建立现实关系的能力。

• 情感调节：情感状态的调节能力增强，情感控制力提高。

• 非冲突性投入：在工作和职业、爱情和性以及令人满足的社会关系中，增加非冲突性投入的能力。

• 对于DBT，最近的一项荟萃分析包括五项随机对照试验（RCTs）和三项对照临床试验，结果显示相比对照组，DBT在减少自残行为方面具有中等效应量，在减少自杀意念方面具有小效应量。

• 青少年身份治疗（AIT）结合了行为元素和TFP。

  
  

  在一项研究中，两种治疗都显著改善了BPD表现、抑郁以及心理社会和人格功能。总体上，AIT在减少BPD症状方面并不逊于DBT，甚至更有效。

• 一项对TFP的评估发现，与TAU组相比，接受TFP治疗的亲历者在自残行为方面有显著减少。

• MBT在减少自残和抑郁方面比TAU更有效，此外，MBT结束后BPD特征也有所减少。

• 第一个争论的问题是边缘型人格障碍（BPD）是否应被视为一种独立的障碍。
  
  
  一些学者认为，BPD与一般人格表现因素的高度重叠，以及自我和人际功能障碍的内在体验，表明BPD的标准反映了人格功能的普遍损害，而不是一种独特的人格障碍。

• 在BPD的诊断方面存在争议。
  
  
  一些观点认为BPD的临床特征在ICD-11系统中有很好的体现（详见上篇）。

  
  

  支持分类模型的论者强调，BPD是一种临床上有用的诊断，并且是研究最多的一种，尤其是在心理治疗干预的发展和测试方面。

• 由于BPD亲历者在自我一致性和信任他人方面的问题，他们可能对提供连贯性、一致性和连续性的治疗的反应更加积极。
  
  
  此外，一些研究表明，对于复杂性较高的亲历者，专科治疗可能特别比非专科治疗更有效。

Leichsenring, F., Fonagy, P., Heim, N., Kernberg, O. F., Leweke, F., Luyten, P., ... & Steinert, C. (2024). Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World psychiatry, 23(1), 4-25.
https://doi.org/10.1002/wps.21156

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