来自华盛顿州的Simon医生和来自纽约州的Moise医生等人进行了相关综述，总结了有关成人单相抑郁诊断和干预的现有证据。
综述近期发表于Journal of American Medical Association期刊。本文为主要内容简介。
解读：Yani、山泽，审校：青衫
参考文献见文末
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目录
定义
评估和诊断
一线治疗的选择
抗抑郁药的选择
预后和二线治疗
局限
01
定义
重性抑郁障碍（Major Depressive Disorder，MDD）的定义是：情绪低落、对活动失去兴趣以及相关的心理和躯体症状持续至少2周。
每年约有9%的美国成年人经历重性抑郁障碍，男性一生的流行率（prevalence）约为17%，女性一生的流行率约为30%。
尽管30年来，实践指南一直致力于改善照护（care），但在被确诊为有明显抑郁症状的人群中，仅有18%的当事人在6个月后症状减少了50%或更多。
02
评估和诊断
表1 筛查可能表明需要咨询/转诊或影响管理决策的复杂因素
（翻译/制图：Yani）
成人重性抑郁障碍的评估，应包括对以下方面的结构化评估：
严重程度
自残风险
疑似双相情感障碍
精神病性症状
物质滥用
并发焦虑障碍
除非病史或者检查提示，否则不建议使用实验室检测（包括甲状腺功能）、影像检查或其他诊断程序来确认抑郁症的诊断和指导治疗。
03
一线治疗的选择
一线治疗包括：
特定的行为-心理疗法
抗抑郁药物
以上两者的结合
表2 抑郁症的首选心理治疗方法
（翻译/制图：Yani）
表3 抑郁症的首选药物治疗
（翻译/制图：Yani）
BOX
关于抑郁症的常见问题
（1）治疗抑郁症，心理治疗还是药物治疗更有效？
对抗抑郁药物和针对抑郁症的心理疗法进行比较后发现，二者同等有效。
药物治疗和心理治疗相结合可能比单独使用其中一种方法更有效。
（2）哪种抗抑郁药物是最佳首选？
常用的抗抑郁药物疗效相似，但耐受性和可接受性不同。
在常用处方药中，艾司西酞普兰和舍曲林在疗效和可接受性方面位于前列。
（3）如果抗抑郁的一线治疗无效怎么办？
在开始接受抗抑郁药物治疗和/或心理治疗的当事人中，多达一半的人即使接受了充分治疗也无明显改善。
如果最初的心理治疗无效，应考虑增加抗抑郁药物治疗。
如果最初的药物治疗无效，可选择增加心理治疗、更换药物或增加第二种药物。
（BOX编译：山泽）
图1 抑郁症一线初始治疗循证指南建议（按严重程度划分）
（翻译/制图：山泽）
随机临床试验的网状荟萃分析报告称[1]，认知疗法、行为激活、问题解决疗法、人际关系疗法、简短心理动力疗法和以正念为基础的行为-心理疗法，在症状改善方面均至少具有中等效果，优于没有行为-心理疗法的常规治疗。
表4 一般医疗临床医生的简短咨询策略
（翻译/制图：Yani）
一项随机临床试验的网络荟萃分析报告称[2]，联合治疗的症状改善效果优于单独使用行为-心理疗法（SMD，0.30 [95% CI, 0.14-0.45]）或单独使用药物（SMD，0.33 [95% CI, 0.20-0.47]）。
行为-心理疗法与抗抑郁药物联合使用可能是首选，尤其是对于更严重或慢性抑郁症。
04
抗抑郁药的选择
临床实践中，如何在一线抗抑郁药中进行选择呢？
尽管抗抑郁药的疗效大致相当，但它们的副作用不同，因此可以作为药物选择的重要参考依据。
一项包括522项随机临床试验和116,477名参与者的系统评价和网状荟萃分析报告称[3]：与其他抗抑郁药相比，西酞普兰、艾斯西酞普兰、氟西汀、舍曲林和沃替西汀因不良反应而停药的比例略低。
在21种抗抑郁药的比较中，艾斯西酞普兰和舍曲林在疗效和耐受性方面排名均在前半部分。
不建议老年个体使用抗胆碱能作用较强的抗抑郁药，如帕罗西汀、地昔帕明和去甲替林，因为这些药物会增加跌倒、谵妄和认知症（dementia）的风险。
药物的选择也应基于：
个体差异，特定的遗传差异会影响抗抑郁药物的代谢
其他相关状况，如焦虑障碍或疼痛
预期不良反应的接受度
费用
抗抑郁药物通常应以常用剂量的1/3至1/2开始，并在1-2周内分1-2步逐渐增加至常用剂量范围的下限（表3）。
尽管抗抑郁药可以减少已有的自杀意念和其他抑郁症状，但所有抗抑郁药均带有黑框警示，提示开始抗抑郁治疗后可能出现新发自杀意念和行为。
无论年龄大小，当事人都应被告知，抗抑郁药可能会在开始治疗或增加剂量后的几周内引发新的自残或自杀想法，当事人应立即向治疗医生报告任何这些症状。
临床医生还应积极监测当事人是否出现自杀意念。
其他较轻的副作用如恶心、头痛常常在1-2周左右逐渐减退，而抗抑郁药在初用药2周内常常还未显效。
05
预后和二线治疗
在接受抗抑郁治疗的社区亲历者群体中，仅有40-45%在开始一线治疗的2-3个月中有症状改善，这反映了提前中止治疗以及治疗效果不佳等情况。
在对行为-心理疗法或单纯药物治疗无效的个体中，1/3到1/2的个体对在药物治疗基础上接受行为-心理疗法、在行为-心理疗法基础上接受药物治疗、更换抗抑郁药物或添加第二种药物治疗时有显著症状改善。
现有证据并未表明换用不同类别的抗抑郁药物比换用类似药物成功的可能性更大。
对于因不良反应而停止初始抗抑郁治疗的个体，可以推荐针对抑郁症的行为-心理疗法或较少不良反应的替代药物。
对于单纯行为-心理疗法无效的个体，应考虑添加一线抗抑郁药物。
对于那些对初始抗抑郁药物治疗剂量和疗程不足的个体，可选择的治疗方案包括：
添加针对抑郁症的心理治疗
换用其他抗抑郁药物，或加用第二种抗抑郁药物（通常是安非他酮或米氮平）或非抗抑郁类精神药物（如阿立哌唑，氯氮平或奥氮平）（表5）
表5 抑郁症的二线药物治疗选项
（翻译/制图：Yani）
抗抑郁治疗的时长应根据重性抑郁障碍的严重程度和时长来决定。
首次重性抑郁发作的亲历者如果对首个尝试的抗抑郁药物响应良好至少6个月，即可以考虑在2-3个月的时间内缓慢地降低剂量直至停药。
对一线心理疗法响应良好的亲历者也可以逐渐减少来访次数，直至4-6个月后完全停止。
停药和停止心理疗法都有导致复发的风险。
突然停药或快速减量某些抗抑郁药可能会引发停药症状，包括耳鸣、头晕、头痛和失眠。
系统评价报告称，抗抑郁药停药后症状的流行率各不相同，当半衰期较短的药物（尤其是文拉法辛和帕罗西汀）在14天或更短的时间内减量时，流行率可达50%或更高。
06
局限
此综述也存在一定局限性：
纳入研究的质量未经正式评估，可能遗漏了一些相关研究结果；
对于某些问题，荟萃分析未引用报告的定量结果；
关于治疗效果的研究结果可能无法转化为现实世界的有效性；
基于荟萃分析证据的建议可能不适用于个别亲历者。
因此，读者应辩证地看待该综述结论，在临床实践中，注重个体化治疗方案。
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参考文献：
Simon, G. E., Moise, N., & Mohr, D. C. (2024). Management of depression in adults: a review. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2024.5756
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标注：（上下滑动阅览）
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编辑 | 披垒
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