接着昨天说下去。
『免疫债』是个误导且危险的概念这一点，1年前FT有一篇以此为主题的值得一读的文章。文中提到新冠疫情期间，由于采取了诸如戴口罩、关闭学校和托儿所等措施，西方国家如美国的儿童RSV大幅下降，燃鹅随着措施解除，RSV病毒正在美国各地更快更早地卷土从来。
如此情境之下，【以个体为视角的】免疫债概念横空出世，也就是说，因为孩子们在疫情期间缺乏接触通常应该接触的病毒感染，令他们脆弱。但如此解读，很容易暗示公众将免疫债务错误理解为免疫力是一样必须去通过感染来投资的东西，不投资则负债，而且是一笔最终必须偿还的负债。这在公卫角度而言是很不好的认知，因为该病毒对6个月以下婴儿很致命：全球五岁以下儿童中，每50人中就有1人死于RSV。
我很认同。一个重要定义若不严谨，很容易走向另一个错误反面。免疫债容易流于个人主观、植入错误印象，且让人觉得不还不行，甚至误以为积极去感染是好的，这是错的。相形之下，免疫差更着眼统计宏观层面，会因为一个社会的公卫理念与具体措施而客观生成的，无法避免的。
比方说，当一个社会始终努力保合理程度的清洁，无论是上下水还是空气以及个人卫生、加强医学常识教育的话，那么这个社会的就能压平任何传染疾患（不仅仅是呼吸道疾患）的曲线，全社会人就算因为较少得病而和另一个不那么卫生的社会之间存在免疫差，这个免疫差也是一件值得开心的好事，更重要的是这样的免疫差是完全能够维系保持的，就完全不是一笔债了。一个最最简单易懂的例子就是，你如果生活瑞士或日本，你不需要因为看到纪录片里印度公众直接用恒河水洗澡也不会生病而忧心忡忡，为了偿还这个免疫债而飞去印度泡进恒河里还债。
反过来，当一个社会防疫过于严厉、显著偏离合理区间之外的时候，不仅维持成本高昂、到头来也未能避免群体被感染，而且最终还因为无法避免的剧烈免疫差而引发其他传染病的爆发。这样的免疫差就非常不划算、不可持续（最终自然会驱赶流行状态回归常年基线）、而且本可避免，社会生活体验也极受影响。
一切说到底，都是度和成本的问题，也就是一个词：平衡感。而人间万事，倘若不用考虑平衡感，那么一切问题都不是问题。
回到免疫差。结论很清楚：免疫差Immunity Gap是原理上最合理自洽、放之全球皆准、而且早在全球疫情放开之前（而非事后诸葛亮）就已经被充分预测了的导致开放后呼吸道传染疾患大规模爆发的主因。
但这，并不等于说就不可能有其他显著因素在起作用。这里解析下。
本次疫情爆发由好几种疾患构成：甲流、RSV、支原体肺炎。最后这个戏份相当足：我国目前多个地区正遭遇『支原体肺炎』的大规模爆发，导致各大儿科医院患者人数剧增，医疗资源紧张。特别是在北京和天津，许多医院已经无法接纳更多患者，挂号排队时间长达二十四小时。根据北京市疾控中心本月初的报告，北京市儿童医院每日接诊的呼吸道感染病例已达到3500至3600人。感染后，许多儿童出现了令人忧虑白肺症状，导致北京、上海、广西和河南等地各大医院儿科门诊和急诊部门遭遇重压，一些医院每天接诊患者人数上万，急诊号码排到几千号，一些地区甚至启动了方舱医院来收治病童。
那么这一块拼图里，除了免疫差之外有无其他推波助澜的隐性因素？我认为有。至少在儿童支原体肺炎问题上，背景里的确有一些因素容易使得我们在其他条件差不多的情况下，更加容易引发较为严重的大规模感染。
我找到了一篇发在2022年7月JAMA Network Open上的论文，是一项关于『大环内酯类抗生素抵抗性肺炎支原体』（MRMP）感染比例全球趋势的系统综述和元分析。
一个常识是：肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的主要原因之一。支原体有个恶心的特点：这种病原体它没有细胞壁，因此它可以徇私无壁，瞄准细胞壁起作用的抗生素如青霉素拿它没办法。通常，用于治疗支原体肺炎的药物代表是大环内酯类（如红霉素）、四环素和氟喹诺酮类抗生素。燃鹅，儿童是特殊的、儿童用药必须更加安全保守，因此四环素和氟喹诺酮类对儿童是限制的（理由毋庸赘述），使得大环内酯类药物成为首选。
问题就在这里：越来越多的证据显示，肺炎支原体对这类药物的抗性正在增加。而这种具有抗性的肺炎支原体，就叫做大环内酯类抗生素抵抗性肺炎支原体，简称MRMP（只比MMP多一个R），但一样令人厌恶与愤怒。
这项涉及153项研究、包含来自26个国家的27408个样本的分析发现：
全球范围内西太平洋地区（可以约等于东亚）的MRMP感染比例最高（53.4%），其次是东南亚地区（9.8%）、美洲地区（8.4%），欧洲地区最低（5.1%）。其中A2063G是MRMP感染最常见的变异（96.8%）。
若研究仅涉及儿童，那么MRMP感染比例最高（37.0%）。
论文中，中国大陆被特别提到，因为情况特别：在全球比例最高的西太平洋地区，中国大陆的MRMP感染比例在这个地区是最高的——中国大陆的MRMP感染比例达到了79.5%，这个比例远高于该区域的平均水平（53.4%）。事实上，日本也不算低（47.3%）、台湾地区也不低（32.4%），但我们非常高，并且随着时间推移正在变得越来越高（全世界也有这个趋势→从2000年的18.2%增长到2019年的76.5%）。
上文提到，在仅涉及儿童的研究中，MRMP感染比例最高。基于中国大陆是西太平洋地区MRMP感染比例最高的国家，这就提示暗示在中国大陆，儿童非常有可能是MRMP感染的关键人群。
那么为什么中国大陆比例这么高？无法定论，但首先有可能是抗生素使用过于广泛，无论在社区还是医院环境中，家禽水产养殖类的用药也可能扮演角色。高频+不当的抗生素使用，尤其是大环内酯类抗生素，完全有潜力导致抗生素抵抗性的增加，这一点已经不是新闻。其次，相对不充分的感染监测和诊断能力可能导致抗生素抵抗性感染的延迟识别和处理，从而增加了感染的传播。当然还可能有其他，就不一一赘述。
那么这样的背景，搭配新冠防疫完全放开后的免疫差，可能会造成什么样的后果呢？值得讨论一下4个：
①MRMP比例较高时，常用大环内酯类抗生素（如红霉素）治疗肺炎支原体感染的效果会下降。这可能导致治疗失败或病程延长，徒增传播风险，特别是儿童还有兄弟姐妹的时候。
②同样，儿童是肺炎支原体感染的主要群体，如果治疗效果不佳，儿童之间的传播可能会加速，尤其在学校、幼儿园和托儿所等集体环境中。
③症状可能偏重、久久不愈，在增加儿童住院风险的同时，也会对有限的医疗资源造成压迫，令更多后续患儿诊疗受阻、恶性循环。
④社会监测和公众意识很可能没有跟上，尤其是家长只知道支原体肺炎，很可能不知道自己孩子有可能感染的是比较顽固而冗长的耐药性支原体肺炎。这样的认知状态，也可能增加大规模感染扩散的风险。
因此，当目光仅仅聚焦于支原体肺炎时，对于为何感染会爆发到如此地步，的确有必要进一步深挖原因，这样对全社会的公卫措施效果改善都将有所裨益。
