降磷药使用后血磷仍高,看看是哪一步没做到位?

健康   健康   2024-10-10 20:02   浙江  


◎ 作者 | 张婧 副主任医师

◎ 单位 | 皖南医学院第一附属医院 肾内科


高磷血症是终末期肾病患者的常见并发症,对健康构成了严重威胁,因此,有效管理好患者的血磷水平至关重要。



一、「 降磷 」失败的原因


由于国内目前透析技术及降磷药物的作用限制、患者对严格「 限磷 」的认识不足,对高磷血症的危害知晓率低,使得患者血磷的控制率仍很低。高磷血症难以控制的原因主要有:


❶ 假性高磷血症(样本处理不正确、分析错误);


➋ 大剂量含磷食物的摄入(患者受教育程度、饮食习惯、依从性等存在一定的局限);


➌ 大剂量活性维生素 D 影响肠道对磷的吸收;


➍ 服用磷含量高的药物;


➎ 透析不充分(目前由于夜间透析和每日透析治疗费用高,且国内大多数医院难以常规开展);


➏ 晚期纤维性骨炎(磷从骨中释放,与肠道磷摄取无关);


➐ 代谢性酸中毒(磷酸盐从细胞内转移到细胞外);


➑ 患者服用磷结合剂依从性差、服用方式错误、漏服、少服;


➒ 制酸剂的使用导致胃酸缺乏,影响磷结合剂尤其是碳酸钙的疗效;


➓ 肠道 pH 对磷酸盐吸收以及磷结合剂疗效的影响。




二、高磷血症的管理策略


高磷血症的管理主要包括 3 个方面:控制磷的摄入、减少肠道磷的吸收、促进磷的排泄。



01

控制磷的摄入


由于食物是磷的主要来源,而且在食物的加工过程经常添加磷,因此限磷饮食应包括对其量和来源的双重限制。


KDIGO 指南建议,对于伴有高磷血症的 CKD 透析患者,每日磷的摄入量应限制在 800 ~ 1000 mg。然而,即使是维持每日最低蛋白质需求而摄入的食物,其含磷量也平均高达 1154 mg/d。因此,虽然限制蛋白质总摄入量可减少磷的摄入,但过度限制可能会增加患者死亡率,因此,必须在蛋白质和磷的摄入之间找到平衡。


无机磷酸盐,如多磷酸盐和焦磷酸盐,极易被肠道上皮吸收,通常用作食品添加剂或防腐剂,用于加工食品,使得每日磷的摄入量增加高达 1000 mg。并且食品包装上没有标注食品添加剂的含磷量,这使得患者很难准确测量每日磷的摄入量。因此应限制含磷添加剂的摄入。


植物蛋白比动物蛋白的磷吸收率更低,因此关于来源建议选择蛋白质/磷比值高的食物,优先考虑植物蛋白,并严格限制含磷酸盐的无机磷添加剂的食物摄入。


此外,采用适宜的烹饪方法,如浸泡、使用软水、切片和高压锅煮沸,可以在保持蛋白质含量的同时降低食物中的磷含量,减少蛋白质能量营养不良的风险。


注意药物中的磷含量,超过 10% 的药物含有磷,这可能会在患者同时服用多种药物时增加每天磷的摄入量。一些磷含量高的常见药物包括: 帕罗西汀(抗抑郁药)、氨氯地平(CCB 类降压药、赖诺普利(ACEI 类降压药)、西格列汀(降糖药)。因此,在使用这些药物时应考虑其对磷摄入的影响。


02

减少肠道吸收


尽管充分的透析治疗可以清除体内多余的磷,然而当前的血液净化的模式不足以清除体内多余的磷,仍有 95% 的终末期肾病患者需要服用磷结合剂治疗。


目前所使用的磷结合剂主要包括含铝磷结合剂、含钙磷结合剂、新型非含钙铝磷结合剂、含铁磷结合剂和其他磷结合剂。磷结合剂的选择基于患者血钙水平、药物的作用效果及其副作用以及患者的经济条件。


表 1 不同磷结合剂的比较


03

促进磷的排泄


大剂量磷结合剂每天也仅能结合大约 200~300 mg 食物中的磷。在维持性血液透析患者中,摄入的磷大多通过粪便和透析液排出 (少数有残余肾功能的患者可从尿中排出部分)。


由于磷主要分布于细胞和组织中,从细胞内向细胞外转运速度很慢,往往需要长时间的透析才能达到降磷的目的。因此,常规血液透析难以持续降低血磷。调整透析处方,如延长透析时间,增加透析频率,高通量透析,联合血液灌流等,可以更有效地清除血磷。


表 2 不同透析技术对磷的清除范围(g/周)


除了血透和腹透,结肠透析利用结肠黏膜半透膜特性和肠道蠕动特点,加速了水与溶质在肠腔内与血液间的交换,从而促进磷从肠道中排除。对暂时无条件进行肾移植,且不能采用血透和腹透治疗的终末期肾病患者,结肠透析或许是其替代选择。



特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考



策划 | TAT

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题图 | 站酷海洛



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