心脑血管疾病每年导致我国居民死亡近 400 万，是我国的重大公共卫生问题。遇到隔三差五有名人因为胸痛猝死，更是搞得人“心”慌慌。
对于一些怀疑患有冠心病的患者，医生们通常都会建议去做一项叫做冠状动脉CT三维成像（CTCA）的检查。检查后，患者会拿到一份含“冠状动脉总积分”数值的报告，经常有人问，体检发现冠状动脉钙化，是不是得了冠心病？是不是需要做支架？是不是会猝死？
实际上，冠脉钙化积分主要是作为筛查冠心病的工具，而不是诊断工具。作为筛查工具“冠脉钙化积分”可以更简单的发现心脑血管疾病高风险人群，预测个体 5 年或 10 年心血管疾病发生风险。
什么是冠脉钙化？
冠脉钙化（Coronary Artery Calcification，CAC）是一种与年龄增长呈现正相关的必然过程，与动脉粥样硬化严重程度相关。根据钙化形成的部位，可以将冠脉钙化分为内膜钙化与中膜钙化。其中，内膜钙化与动脉粥样硬化密切相关，两者共享多种危险因素；而中膜钙化与慢性肾病、糖尿病、钙磷代谢紊乱等相关性较大。
冠脉钙化积分
冠脉钙化积分（Coronary Artery Calcification Score, CACS）是使用CT对冠脉整体的钙化情况进行量化评估，通过普通的CT平扫来完成，无需注射碘造影剂。可有效评估出受检者5~10年冠心病事件发生风险，提早筛查，尽早干预。
图 1 冠脉钙化 CT 图像 左：正常无钙化斑块；中：左冠状动脉前降支和左旋冠状动脉中度钙化斑块；右：严重钙化斑块累及左主干、左前降支、左旋冠状动脉
CACS 目前常用的计算方法有 Agatston 积分、体积积分和质量积分（图 2）。Agatston 积分是目前最常用的钙化积分，其与冠状动脉粥样硬化负荷的组织学表现密切相关。计算的原理为钙化密度赋分 × 钙化面积。首先根据病变的 CT 值进行赋分， (130-199 HU 为 1 分；200-299 HU为 2 分；300-399 HU 为 3 分；400 HU 及以上为 4 分)，然后乘上钙化面积（以 mm2 计），最后将 CT 所有截面中各个冠脉的积分相加，得到总钙化积分。
体积积分是直接通过钙化面积 × 层厚计算，反映了钙化总体积。质量积分就是 Agatston 积分/钙化面积，反映了钙化平均程度。
冠脉钙化积分预测心脑血管疾病
MESA、HNR 等多项研究结果表明，除了传统心脑血管危险因素外，CACS 可以对心脑血管事件的风险做出预测。
CACS 也是冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）的独立预测因素。Rotterdam Coronary Calcification 研究评估了在无症状老年患者中，冠脉钙化对心血管事件发生及死亡的预测价值。该研究共纳入 1795 名平均年龄为 71 岁的无症状人群（如无 CHD 病史），随访时间为 3.3 年。结果显示，CHD 发生风险（包括心肌梗死、CABG、PTCA 和冠心病死亡）随着 CACS 的增加而升高。与 CACS 为 0-100 的个体相比，钙化程度高、CACS ＞ 1000 的个体发生 CHD 的风险 ＞ 8 倍。
冠状动脉钙化分数和冠状动脉狭窄程度
| 等级 | 分值 | 斑块负荷 | 判断 |
| 1 | 0-10 | 无明显斑块负荷 | 冠心病可能性非常小 |
| 2 | 11-100 | 轻度斑块负荷 | 有极轻度的冠状动脉狭窄的可能 |
| 3 | 101-140 | 中度斑块负荷 | 冠心病的危险性高 |
| 4 | ≥400 | 重度斑块负荷 | 冠心病的危险性极高 |
应用 CACS 指导心脑血管一级预防
CACS 除了用于预测无症状人群主要心血管结局风险外，还可用于辅助临床决策，指导阿司匹林/他汀类药物一级预防的应用。
2020 中国心血管病一级预防指南建议在 10 年 ASCVD 为高危的基础上，40~70 岁的患者如合并至少 1 项风险增强因素（如：CACS ≥ 100 AU），且无高出血风险的情况下，可考虑应用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防
MESA 研究的最新分析结果也表明，CACS 可用于指导阿司匹林一级预防。将 MESA 研究中的 6470 名成年人根据 CACS 分为四类：0 分、1~99 分、100~399 分、≥ 400 分。结果显示，在 CACS 较高(≥ 100)的患者中，阿司匹林一级预防的临床净获益更高（图 3）[12]，研究者认为在遵循当前美国一级预防指南建议的同时，采用 CACS 来进一步评估风险，可使阿司匹林心血管疾病一级预防更个体化、更安全。
图 3 不同 CACS 组阿司匹林一级预防，预防 1 例心血管事件需要治疗的人数(柱图)和出现 1 例大出血事件时接受治疗人数（红线）
另一项研究分析了 CAC、出血风险和 ASCVD 之间的关系，并探讨了在不同 CAC 阈值下阿司匹林的获益。研究纳入来自达拉斯心脏研究 (Dallas Heart study) 中基线无 ASCVD 且未服用阿司匹林的 2191 例受试者，按照 CACS 分为三组：0，1~99，≥ 100。结果显示，CACS ≥ 100、10 年心血管疾病风险 ≥ 5% 时，应用阿司匹林进行一级预防的获益超过风险（图 4）
10 年 ASCVD 风险、冠脉积分与阿司匹林一级预防获益的关系
2018 AHA/ACC/AACVPR 等多学会胆固醇管理指南指出，CACS 可指导 ASCVD 中危风险患者，是否适合服用他汀类药物进行治疗（表 3）。
CACS 指导他汀类药物进行一级预防
此外，《中国心血管病一级预防指南》也指出 CAC 等风险增强因素可用于指导中危人群他汀类药物干预。当 10 年风险评估为中危的个体难以权衡治疗的风险与获益时， 建议考虑结合风险增强因素确定是否启动干预措施。所具有的风险增强因素越多越倾向于高危，反之亦然。值得注意的是 CACS 为 0 时， 绝大多数患者 10 年 ASCVD 风险 ＜ 5%，可暂不考虑他汀类等药物干预。
结论
冠状动脉钙化并不 等同于冠心病。冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化斑块发展到一定程度后，钙盐在斑块中沉积形成的，它是冠状动脉粥样硬化的一个特异性标志，可能会导致血管僵硬度增加、弹性下降、心肌灌注受损。是否构成冠心病，关键在于冠状动脉管腔狭窄的严重程度。如果冠状动脉钙化但管腔狭窄程度不超过50%，这种情况并不属于冠心病。因此，体检发现冠状动脉钙化并不意味着一定有冠心病，但它确实提示冠心病等心脑血管疾病的发生的可能性升高了。
CAC 是冠状动脉粥样硬化的独立预测指标。对于 ASCVD 高危且合并至少 1 项风险增强因素（如 CACS ≥ 100 AU），但无高出血风险的 40~70 岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防。
