脑过度灌注综合征（Cerebral Hyperperfusion Syndrome, CHS）是一种罕见但严重的神经并发症，通常在颈动脉内膜切除术（Carotid Endarterectomy, CEA）或颈动脉支架植入术（Carotid Artery Stenting, CAS）后发生。该综合征的特点是手术后，由于脑血流突然增加，导致一侧大脑血流过多，引发一系列神经系统症状，严重时可导致脑出血。本文旨在综述CHS的临床表现、发病机制、风险因素、诊断及治疗策略，并结合一个典型病例进行讨论。
一位71岁女性，患有冠状动脉疾病，因之前的冠状动脉支架植入而接受双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），既往患有高血压、糖尿病，以及阻塞性睡眠呼吸暂停，通过持续气道正压通气治疗。她在社区医院接受了无并发症的左侧颈动脉内膜剥脱术（CEA），治疗无症状的左侧颈动脉狭窄（80%）
手术后，她报告头痛、左颈部不适、恶心和呕吐，收缩压在160至190 mmHg之间。她恢复了抗高血压药物，包括卡维地洛、肼苯哒嗪、氢氯噻嗪、异山梨酯和洛卡特普。她开始每天服用100毫克阿司匹林，但暂停了氯吡格雷。
术后第一天，她突然出现严重高血压，全身血压达到219/107 mmHg。她继续抱怨头痛，但没有局部神经功能缺损。尽管接受了静脉注射拉贝洛尔和肼苯哒嗪治疗，严重高血压仍然持续，最终需要使用硝普钠输注。到了术后第三天，硝普钠逐渐减少，但没有硝普钠，血压再次上升到160至180 mmHg，她的头痛持续。
术后第四天，她出现了嗜睡、表达性失语和右侧偏瘫（NIHSS得分，8分），血压为146/79 mmHg。紧急头部计算机断层扫描（CT）显示左侧额叶脑内出血（ICH；图1C）。患者接受了静脉注射拉贝洛尔治疗，以保持血压低于160 mmHg，并转至三级医院。
在综合中风中心入院时，开始使用尼卡地平输注，目标是收缩压<140 mmHg。重复的CT扫描显示ICH体积没有增加。脑电图没有显示癫痫样活动。尽管她继续有失语和轻度右侧偏瘫，但她的神经学检查在住院期间有所改善。
她在颈动脉内膜剥脱术后14天出院，转到急性康复设施，继续服用81毫克阿司匹林和家中的血压药物方案。一个月后，她重新开始双重抗血小板治疗，使用阿司匹林和氯吡格雷治疗她的冠状动脉支架，7个月后她的NIHSS得分为1分，表示轻度失语。她的改良Rankin量表得分为2分，Barthel指数为90。
1 血流动力学变化
CHS的核心机制是手术后由于颈动脉狭窄的解除，导致一侧大脑供血突然增加，从而引发血流动力学的急剧变化。在长期的狭窄状态下，大脑的自我调节能力下降，无法适应突然增加的血流量，导致毛细血管内压力过高，进而引发脑水肿或脑出血。
2 自主神经功能失调
手术后，受损的颈动脉压力感受器无法正常调节脑血流，导致脑血管扩张、血流增加，从而引发CHS。此外，高血压也是CHS的重要诱发因素之一，其通过加剧脑血流量的增加，进一步增加发生CHS的风险。
3 炎症反应与血管功能障碍
研究表明，手术引发的炎症反应可能在CHS的发生中起重要作用。手术损伤引发的炎症因子增加，可导致血管通透性增高，从而引发脑水肿和出血。此外，术后内皮功能障碍也是一个重要的致病因素，内皮细胞功能失调可能导致血管扩张异常和血脑屏障破坏。
1 高血压
高血压是CHS最重要的风险因素之一，术前控制不佳的高血压患者发生CHS的风险显著增加。术后血压控制不力也是CHS的重要诱因。
2 术前颈动脉狭窄严重程度
颈动脉严重狭窄的患者，由于长期的低灌注状态，其脑血管自我调节能力下降，术后突然的血流恢复容易导致CHS。
3 合并症
糖尿病、高脂血症等代谢性疾病可能通过损害血管内皮功能，增加CHS的发生风险。此外，术前存在脑梗死史的患者由于已有的脑血流动态调节障碍，亦属于CHS的高风险人群。
1 症状表现
CHS的临床表现多种多样，通常包括头痛、癫痫发作、视觉障碍、意识改变、恶心呕吐、精神状态改变等。在极端情况下，患者可能出现脑出血，这通常是由于血管壁的破裂引起的。CHS的症状通常在手术后数小时到数天内出现，通常在24-72小时内达到高峰。
2 临床分期
CHS的临床过程通常可以分为三个阶段：
初期阶段：患者可能仅表现为轻微的头痛或其他非特异性症状。
中期阶段：症状加重，出现癫痫、意识障碍等神经系统症状。
晚期阶段：症状达到顶峰，可能出现脑出血等严重并发症。
CT：病变同侧脑沟消失，脑回肿胀。不到 1% 的病例可有急性颅内出血。
MR：T2/FLAIR：皮层和皮层下高信号。DWI：正常或弥散增强（弥散不受限）。CBF/CBV：升高（术后比术前升高数倍具有诊断意义）。
1 影像学检查
磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）是诊断CHS的重要工具。MRI在早期可以显示脑水肿、血管扩张和血脑屏障破坏的迹象，而CT通常在晚期用于评估有无脑出血。
2 功能性成像
功能性成像如正电子发射断层扫描（PET）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可以显示脑血流的改变，帮助区分CHS与其他可能的术后并发症。
3 鉴别诊断
CHS需与其他术后并发症如术后脑梗死、脑水肿、出血性脑卒中等相鉴别。临床表现和影像学检查在鉴别诊断中起关键作用。
1 血压管理
术后严密监测并控制血压是预防和治疗CHS的核心策略。一般建议将血压控制在正常范围内，但需根据个体情况调整，以避免过度降压导致脑缺血。
2 药物治疗
药物治疗主要包括抗惊厥药物、防止脑水肿的药物（如甘露醇）、以及改善脑血流的药物。抗炎药物可能在未来的治疗中发挥作用，需进一步研究。
3 手术干预
在极少数情况下，可能需要通过外科干预来减轻脑压，防止进一步的脑损伤。但这一手段通常是最后的选择，仅在药物治疗无效的情况下使用。
脑过度灌注综合征是颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术后罕见的并发症。CEA 术后无症状性脑过度灌注常见，约占 19%，但是出现综合征者罕见（约占 1%～3%）。大部分学者认为，其定义应该是手术后基于脑血流灌注大幅度增加（较术前基础水平增加 100% 以上）所致的一系列临床症状的总称。
其发生机制复杂，涉及血流动力学改变、炎症反应及血管功能障碍。高血压和严重的颈动脉狭窄是CHS的重要风险因素。早期识别和适当管理，特别是血压的严密监测与控制，是预防和治疗CHS的关键。未来的研究应进一步探讨CHS的分子机制和新型治疗策略。
