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酒精使用障碍是一种复杂且常被忽视的慢性疾病，带来沉重健康和社会负担。尽管人们长期认为酒精使用障碍是缺乏自律的结果，但据估计，酒精使用障碍风险中有50%是遗传性的。
2025年1月16日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）在“临床实践”栏目发表《酒精使用障碍的诊断和治疗》，深入探讨酒精使用障碍发病机制、临床评估、生物标志物应用，以及心理与药物治疗策略。我们在此发表全文翻译，阅读英文原文，请点击文末“阅读原文”。
酒精使用障碍是一种慢性复发和缓解综合征。尽管其造成健康和社会问题，但患者仍继续过量饮酒。这一障碍是导致疾病和死亡的主要因素，但在临床上却往往得不到诊断或治疗，因此疾病负担仍然很重。在美国，估计2900万人患酒精使用障碍，2021年导致约17.8万人死亡，其产生的健康负担大约是阿片类药物所产生的健康负担的两倍。饮酒史、生物标志物和合并症（如肝病）都会提示患者有不健康的饮酒行为。事实证明，对于大多数病例，治疗饮酒问题可改善结局。这篇综述讨论酒精使用障碍的诊断方法、相关生物标志物以及心理和药物治疗，重点是在普通医疗机构的应用。长期以来有一种说法——酒精使用障碍是道德失范的结果。这影响了公众和专业人士对这一障碍的看法。但是，据估计，酒精使用障碍风险中有50%是遗传性的。此外，精神疾病与酒精使用障碍风险加倍相关。据报道，早年不良生活经历和成年创伤（如性侵犯或服兵役期间遭受创伤）会增加酒精使用障碍风险。酒的低价和广泛销售被认为是另一个重要危险因素。世界卫生组织（WHO）减少饮酒及其危害的全球行动计划建议增加酒精税、设立最低购酒年龄、限制售酒时间等措施。饮酒会激活大脑奖赏区域，增加多巴胺释放，此外内源性阿片类物质、γ-氨基丁酸（GABA）、内源性大麻素和其他神经递质也参与其中。奖励系统投射到眶额叶皮层，为酒精影响决策提供了途径，包括减弱抑制性控制。随着反复暴露，神经递质的反应会减弱，从而导致最重型酒精使用障碍。因此，需要增加饮酒量才能达到相同效果（酒精耐受），并且当减少或停止大量饮酒时，会出现酒精戒断综合征。酒精使用障碍的药物疗法试图针对这些神经生物学改变（图1）。图中绘制的是酒精使用障碍药物疗法的推测作用机制。在美国，阿坎酸和纳曲酮被批准用于治疗酒精使用障碍；巴氯芬和托吡酯未被明确批准用于此用途。GABA表示γ-氨基丁酸。《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）将酒精使用障碍定义为至少出现11种症状中的2种（表1）。这些症状与饮酒行为及其后果相关，而与饮酒量没有直接关系。根据美国卫生和公众服务部的定义，适量饮酒是指女性每天最多喝一份酒，男性每天最多喝两份酒，每份含酒精14 g。在临床上，酒精使用障碍常被忽视。在适当情况下，医护人员应记录量化饮酒史，因为癌症和肝损伤等并发症风险与平均日饮酒量相关。应了解是否有戒酒史（见下文）或酒精中毒史。常见的相关体征包括超重、高血压和肝脏疾病。* 诊断标准来自《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）。诊断阈值是在12个月内出现11项标准中的2项。酒精使用障碍的严重程度根据符合的标准数量确定：轻度（2或3项标准）、中度（4或5项标准）或重度（6~11项标准）。旧版DSM区分酗酒和酒精依赖，但两者结局并无本质区别，因此这两种诊断被合并。据报道，系统性使用筛查工具可提高酒精使用障碍的检出率。WHO批准了酒精使用障碍筛查量表（AUDIT），该量表灵敏，已在各种环境中应用。有一个用于访谈的版本，还有一个用于患者自我报告的版本；这两个版本都对10个问题进行评分，评分范围为0~4，评分较高表示饮酒较多或饮酒导致的问题较多。评分≥8分则表明存在危险饮酒行为。现已设计出简化版量表（AUDIT-C和AUDIT-3），用于快速筛查饮酒量，但不能筛查其后果。由四个问题组成的CAGE（减少饮酒、因别人批评而生气、内疚和一睁眼就饮酒）筛查是一个简易工具，其中≥两个问题得到肯定答案表明存在酒精使用障碍；然而，CAGE对检测轻度饮酒问题并不灵敏。有时，尽管仔细询问饮酒史，但患者并没有准确报告自己的饮酒情况（或只承认少量饮酒），这导致临床上对饮酒程度存在很大不确定性。报告饮酒后产生的不良后果（如家人和临床医师的鄙视，或者可能被拒绝接受移植等治疗）可能会阻碍患者自我报告饮酒情况。从患者接触者处或过往病历中间接获得的饮酒史可能会有所帮助。通过定期重新评估或在没有机会饮酒的医院中进行观察，也可能会诊断出隐匿性饮酒。生物标志物已开始在检测近期饮酒和监测治疗期间持续饮酒方面发挥重要作用。肝酶浓度检测已广泛使用，但其检测饮酒的灵敏度和特异性有限。在常规检测项目中，平均红细胞体积和肝酶水平（γ-谷氨酰转肽酶、丙氨酸氨基转移酶[ALT]和天冬氨酸氨基转移酶[AST]）可作为长期饮酒的有用生物标志物，且无需额外费用或征得患者同意。在本文讨论的检测项目中，γ-谷氨酰转肽酶的灵敏度和特异性最高，但只有大约一半男性酒精使用障碍患者体内的这种酶水平会升高，女性或年轻人体内的这种酶水平则更低。非酒精相关性肝病、超重、糖尿病、心力衰竭、甲状腺功能亢进和某些药物都可能导致γ-谷氨酰转肽酶水平升高，因此该检测不具有特异性。然而，当γ-谷氨酰转肽酶水平升高时，系列多次检测水平可用于监测持续饮酒情况，随着戒酒，血清浓度会下降，半衰期约为2~3周。ALT和AST水平以及平均红细胞体积所提供的关于长期或大量饮酒的信息较少。在血液、呼气或尿液中检测到乙醇本身可反映最近暴露情况，但饮酒后只有几小时呈阳性。但是，该检测在急诊科和用于确认近期是否饮酒的情况下尤其有用。非氧化性酒精代谢物正成为临床上有用的饮酒生物标志物。磷脂酰乙醇是磷脂酰胆碱和乙醇的结合物，饮酒后会在红细胞中存在数周。半衰期约为10天，因此根据基线水平，检测饮酒的窗口期为3~5周。磷脂酰乙醇检测呈阴性（低于实验室报告阈值）可能有助于在慢性肝病和肝移植评估等情况下确认戒酒，肝病中心越来越依赖于此项检测。磷脂酰乙醇水平与饮酒量大致相关，因此该检测可用于评估正在初级诊疗机构接受治疗的酒精使用障碍患者和代谢相关性脂肪性肝病患者的近期饮酒情况，详情见下文。在初级诊疗机构，如果在临床上保持尊重的情况下提出这一检测，患者是可以接受的。乙基葡萄糖苷酸是另一种结合性乙醇代谢物，在饮酒后约48小时内可在尿液中检测到，但尿液浓度与饮酒量的相关性很低。糖缺失性转铁蛋白（以百分比表示）是指唾液酸残基数量减少的转铁蛋白异构体。该检测的灵敏度和特异性均低于上述酒精代谢物检测法，但仍可能有用。目前临床上通过γ-谷氨酰转肽酶水平、糖缺失性转铁蛋白百分比或磷脂酰乙醇水平评估长期饮酒情况，而通过乙基葡萄糖苷酸或血液乙醇水平检测近期饮酒情况。毛发内酒精代谢物检测可提供几个月内的饮酒情况，但一般仅限于法医应用。任何与患者自我报告不一致的生物标志物阳性结果在临床上都具有挑战性，但可以促使临床评估、敏感问题讨论和参与适当的治疗。酒精使用障碍患者存在合并症是常规而非例外，可能包括其他物质使用障碍、精神健康障碍或身体健康障碍。最常见的合并症是其他物质使用障碍，尤其是吸烟，这也是导致该人群患病的原因之一。即使不是大多数，也有许多酒精使用障碍患者（尤其是大量饮酒者）并发精神疾病，而且女性比男性更常见。焦虑和抑郁以及所谓的外化障碍（反社会人格障碍、注意力缺陷障碍和多动）在酒精使用障碍患者中尤为常见。自杀风险增加，尤其是在确诊酒精使用障碍后5年内。建议对酒精使用障碍患者进行自杀风险和其他精神疾病症状筛查（最好使用经过验证的工具，如九项患者健康问卷），将精神健康医疗纳入医疗计划，并在适当情况下请精神科医师诊治。通常与酒精使用障碍相关的社会问题包括失业、职业安全风险（包括驾驶）、住房和人际关系问题以及法律问题。这些问题可能会在减少饮酒后得到解决，但社会服务和其他转诊机构的援助可能会有所帮助。可能与饮酒相关的最常见身体疾病包括超重、全身性高血压和肝病。多种并发症往往同时存在。在维持充足营养方面遇到问题在一定程度上与的问题部分与酒精的“空热量”相关，包括缺乏微量营养素（尤其是硫胺素和锌），以及电解质紊乱、蛋白质缺乏和体重增加。在神经系统疾病中，认知障碍的严重程度从临床上不明显到严重和失能不等，可由多种原因引起，如头部创伤、滥用药物、Wernicke-Korsakoff综合征、硬膜下血肿和其他疾病。一般应在戒断症状和镇静剂效应消退后重新评估认知状态，并在制定治疗计划时考虑认知障碍程度。骨质减少是与饮酒相关的另一个经常被忽视的问题，尤其是对女性而言。酒精相关性肝病是目前肝移植最常见的基础适应证，而且自COVID-19疫情以来已成为一项更大挑战（2022年占肝移植的41%）。酒精相关性肝病患者最初通常是因为危及生命的肝硬化并发症被送到医院。酒精相关性肝病可能与慢性病毒性肝炎等其他肝病并存。代谢性和酒精相关性肝病新分类法包含饮酒合并代谢相关性脂肪性肝病。在门诊，肝病严重程度可通过以下方式进行评估：常规血液检测；这些检测得出的指标，如AST与血小板比值指数，计算公式为（AST÷正常范围上限）×100÷血小板计数，以及纤维化-4指数，计算公式为（年龄×AST）÷（血小板计数×√AST）；MELD（终末期肝病模型）评分；或较新的肝纤维化标志物，如ELF（增强肝纤维化），这是一种根据血液中基质金属蛋白酶1组织抑制物、Ⅲ型前胶原N末端肽和透明质酸水平计算得出的专有评分。这些评分的临界值随所需的灵敏度和特异性而变化，因此通常会将几个评分结合使用。瞬时弹性成像是肝纤维化的一项无创指标，可在病床旁检测，并且可进行系列检测，以监测肝纤维化进展情况。近期饮酒会使评分上升，因此最好在戒酒至少一个月后再进行检测。酒精使用障碍的治疗方法通常有效，但大多数患者并没有接受治疗。酒精使用障碍患者可能会受到包括临床医师在内的其他人的鄙视，自责的情况也很常见。患者对于戒酒和参与治疗的模棱两可态度是常见挑战。采用以人为本、不做评判、支持康复的方法有益。此外，与患者共同协商治疗方案也是明智之举，因为目前支持任一治疗方法的证据都有限。如果有条件，可提供与患者文化和种族相符的康复支持；但是，某些治疗可能会受到费用或当地可及性的限制。这些实际考虑因素对于态度模棱两可的患者尤为重要，例如他们可能更愿意参与当地或费用较低的治疗方案。康复有可能在未接受医疗服务或支持服务的情况下实现，这一情况被称为“自然”康复。有多种合并症的患者可能会因转诊多个专科医师而感觉不堪重负。综合治疗对患者和医疗系统均有益。例如，对于晚期酒精性肝病患者和肝移植患者，针对药物滥用和肝病的综合治疗方案相对有效，但这种模式并不普及。成功戒酒可伴有疾病康复和社会功能恢复。例如，戒酒可延长因酒精相关性肝硬化、酒精性肝炎和酒精相关性胰腺炎住院患者生存期，减少因胰腺炎反复发作而入院的人数，因此长期戒酒是治疗这些疾病的基础。酒精使用障碍程度较轻且未造成危及生命损害的人，在大量减少饮酒后，疾病可能改善或康复。戒酒一段时间可使患者病情稳定下来，之后允许在卫生和公众服务部建议的限度内适量饮酒。然而，饮酒量可能会逐渐加大，进而需要进一步干预。因此，建议对患者进行随访，详见下文。计划性戒酒（elective withdrawal from
alcohol）计划包括选择合适的戒酒机构。门诊治疗适用于大多数不复杂病例。对于没有安全家庭环境的类似病例，选择有临床支持，但不属于医院的戒酒管理机构可能比较合适。对于有可能出现戒断并发症的患者，包括既往发生过酒精戒断性癫痫发作或者并发内科或精神疾病或GABA能药物依赖的患者，通常建议住院治疗。酒精戒断综合征是一项临床诊断。其主要特征已达成广泛共识，包括震颤、躁动、心动过速、高血压、低热，严重时还会出现伴有幻视的躁动性谵妄（震颤性谵妄）。症状评定量表，如《临床机构戒酒评估——修订版》，有助于监测戒酒进展情况，但作为诊断工具未经验证，尤其是在有合并症的情况下。戒酒过程中会使用苯二氮䓬类药物，住院治疗的情况下还会使用静脉输液以维持水合以及营养支持。地西泮和氯氮䓬（chlordiazepoxide）等具有活性代谢物的长效苯二氮䓬类药物有效，但易被误用，而且晚期肝病患者有突发脑病的风险。奥沙西泮和劳拉西泮的半衰期较短，缺乏活性代谢物，是治疗肝病患者的首选药物。与固定方案用药相比，症状出现后用药可以减少苯二氮䓬类治疗的剂量和持续时间，建议在可以频繁监测病情的情况下使用。在重症监护病房，重度戒断病例需要静脉注射咪达唑仑、苯巴比妥或右美托咪定，这些药物可有效缓解戒断症状。为预防Wernicke脑病，住院患者应接受大剂量硫胺素非消化道用药，如果怀疑发生Wernicke综合征，则应继续用药。在门诊，通常预防性口服100 mg硫胺素3~5天。睡眠障碍可能会持续数周；它往往预示着饮酒复发，行为疗法可能有效。有限的证据提示，使用GABA能药物可以发挥作用；但应避免对苯二氮䓬类药物产生依赖。简短干预指的是关于饮酒的结构性限时建议，一般为一至三次，每次5~20分钟，简短干预在各种临床情况下均有效。通过这种方法，医疗人员可以就患者的饮酒情况及其影响提供个性化反馈意见，并就安全饮酒量提出建议，还可以通过动机性访谈法鼓励患者做出改变（表2）。简短干预由成瘾治疗专科医师以外的专业人士实施，也可通过电话或在线方式有效实施。随访非常重要，可根据需要重复干预。简短干预还可促使患者开始接受药物治疗或专科治疗。同伴互助康复的形式多种多样。匿名戒酒会（AA；aa.org）提供的支持仍然是使用最广泛、最有效的干预措施。在一项研究中，23%的人参加AA超过6个月，其中72%的人在16年随访期间戒酒。可以鼓励以戒酒为目标并愿意参加AA的人参加AA。SMART（自我管理和康复训练）方法（smartrecovery.org）采用一种减少伤害的方法，在训练有素的临床医师领导下提供同伴支持，有证据表明该方法有益。两种项目均提供现场和在线参与方式。有效的心理社会疗法包括认知行为疗法，15%~26%参与者的结局优于对照组。这些疗法中应用于临床的疗法包括动机强化疗法、十二步骤康复训练（12-step facilitation），以及较新的所谓第三波心理疗法（third-wave
psychotherapies），包括接纳与承诺疗法、正念疗法和辩证行为疗法。简而言之，动机强化疗法通过强调做出改变的能力及其益处来帮助患者改变自己行为。十二步骤康复训练是一种个性化干预措施，旨在积极鼓励参与十二步骤协会。在接纳与承诺疗法中，参与者承认不良情绪或行为，同时强调需要解决有问题的行为。正念疗法鼓励人们观察自己对物质的渴望，并获得消除这种渴望的能力。辩证行为疗法指导参与者识别自己的情绪，并提高其调节由此产生的行为的能力。一系列基于网络的治疗方式和电子化治疗方式使这些治疗能够以越来越低廉的价格提供给许多患者。总体建议是，适合情况下，体育运动可与其他方法相结合，尤其是对于代谢紊乱患者而言，但体育运动对饮酒的有益影响尚未得到明确证实。有几种药物已被批准用于治疗酒精使用障碍（图1和表3）。这些药物可由初级诊疗医师、内科医师或专科医师开具处方，但使用率一直很低。纳曲酮是一种长效口服阿片受体拮抗剂，可减少患者对酒精的渴望和饮酒量，其效果已在试验中得到证实，并在一项荟萃分析中得到确认。纳曲酮每日给药一次，是一种方便的一线药物。另一种药物阿坎酸可调节谷氨酸能神经递质，荟萃分析也报告了其效果。它具有良好安全性，可安全用于肝病患者，但需要每日用药三次。这些药物的效果一般，纳曲酮可将大量饮酒的相对危险度降至0.81，阿坎酸可将饮酒的相对危险度降至0.88。在目前的药物疗法中，双硫仑可能是最有效的一种，它可以帮助有戒酒动机的患者在监督下实现戒酒。在治疗初期应监测肝脏检测结果，晚期肝病患者禁用双硫仑，因为有可能出现危及生命的肝毒性。如果饮酒，双硫仑会诱发潮红、恶心、心动过速和低血压等不良反应。出现上述厌恶反应的风险会阻止人们继续饮酒。目前认为有多态性可预测酒精使用障碍患者对药物的应答，现已对这些多态性进行过评估，但未进行前瞻性验证，因此尚未推荐使用这些多态性。*
AMPA表示α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸，GABA A表示γ-氨基丁酸A型，GABA B表示γ-氨基丁酸B型，NMDA表示N-甲基-d-天冬氨酸。‡
Child-Pugh评分对肝病严重程度进行分级：A级表示代偿良好，B级表示失代偿，C级表示晚期失代偿。其他药物可能有效，但在美国未被批准用于治疗酒精使用障碍。托吡酯可增强GABA
A型的活性，抑制谷氨酸盐的活性，在一项比较试验中，其效果至少与纳曲酮相当。缓慢调整剂量可将托吡酯的副作用（即代谢性碱中毒、感觉异常和精神障碍）降至一般可接受的水平。加巴喷丁已被证明有效，其安全性也令人满意，但它有很大的滥用风险。法国已批准巴氯芬用于治疗酒精使用障碍，并已在该国广泛使用。在几项试验中，巴氯芬有效，但其他研究显示疗效有限。该药物具有镇静作用，有被滥用的风险，过量使用也很危险，因此不被视为一线药物。纳美芬是第二代口服活性阿片受体拮抗剂，已在欧洲和其他地区（包括日本）获批，但在美国未获批，因为效果证据尚不确定。目前正在研究治疗酒精使用障碍的新药及老药新用，包括食欲抑制剂（如胰高血糖素样肽1）、大麻素以及迷幻剂（如裸盖菇素和3,4-亚甲二氧甲基苯丙胺），但这些药物的效果证据仍在不断显现。饮酒会改变细胞色素P450药物代谢，尤其是抗惊厥药和抗凝血药的代谢，并可能影响用药依从性，因此应谨慎为酒精使用障碍患者开具所有药物处方。抗抑郁药可用于治疗合并的情绪障碍，但本身不适用于酒精使用障碍。由于缺乏长期疗效、与酒精之间的镇静性相互作用以及滥用风险，苯二氮䓬类药物应该仅限于戒断症状的短期治疗。酒精使用障碍是一种复发和缓解性身体和心理障碍，会影响身体健康、精神健康和社会功能，建议接受持续医疗。饮酒情况通过患者的自我报告和实验室生物标志物进行评估。全科临床医师可提供简短干预措施、鼓励患者坚持治疗、强化目标、监测合并症康复情况，并在适当的时候请专科医师治疗。参考文献
Haber PS. Identification and treatment
of alcohol use disorder. N Engl J Med 2025;392:258-66.
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