利用数字技术加强发展中地区痴呆症的早期预防：海南的认知障碍筛查项目

原文：

Leveraging Digital Technology to Enhance Early Prevention of Dementia in Developing Regions: Cognitive Impairment Screening Program in Hainan

作者：

Paula Pei Li, PhD, Grace Yuange Zang, MSc, Tao Liu, MD, Yuhui Zhang, PhD, Yue Qiu, PhD

Vol.5 No.s1｜March 2024

DOI: 10.1056/CAT.23.0298

随着老龄化人口的增加，痴呆症的发病率也在逐步上升，给医疗系统和社会带来了沉重的负担。早期筛查是提高公众意识并识别轻度认知障碍（MCI）的关键，这有助于促进痴呆症的早期诊断和治疗。发展中国家和地区在预防痴呆症方面面临更多挑战，主要问题包括早期筛查率低和医疗人员不足。因此，通过数字技术提升医疗专业人员能力、提高医疗服务效率，尤其是在基层医疗层面，显得尤为重要。海南省于2022年启动了面向60岁及以上老年人的认知障碍筛查项目，利用数字工具进行认知风险评估。该项目构建了多层次的网络，向初级医疗人员提供标准化培训，推动了痴呆症健康教育，并开始建立转诊系统。该项目使初级医疗人员能够快速开展认知筛查，并为参与者提供了风险评估报告。2022年，该项目培训了约3,000名医疗专业人员和执行人员，覆盖了海南省18个市县的240,904名老年人。根据作者的了解，这是中国省级范围内一年内最大规模的数字筛查项目。由于覆盖率高，该项目显著提升了认知障碍筛查的能力和效率，并提高了公众对认知障碍的认识。数据显示，与认知障碍相关的就诊量初步有所增加。初步观察结果表明，由地方政府主导、通过网络建设强化并由数字工具辅助的认知障碍筛查模式在发展中地区是可行且有效的。从长期来看，综合筛查模式有望解决痴呆症领域医疗专业人员短缺的问题，尤其是在中低收入国家和地区。

Key Takeaways

• 数字技术在增强对痴呆症的筛查能力和提高医疗效率方面发挥着至关重要的作用（特别是在初级医疗层面）。

  
  

• 海南省在中国成为对庞大人口进行数字认知障碍筛查的典范，通过构建多层网络，对基层医疗人员进行标准化培训，推动了痴呆症健康教育的普及，并在此基础上建立了高效的转诊系统。

  
  

• 海南的项目已经显示出了良好结果，包括对大量老年人进行筛查，以及与认知障碍相关的就诊量初步增加。

  
  

• 筛查的综合模式有望解决痴呆症医疗专业人员短缺的问题。

The Challenge

痴呆症已成为世界上最严重的公共卫生挑战之一。目前，全球有5500万人患有痴呆症，预计到2030年，这一数字将达到7800万人。此外，75%的痴呆症病例仍未确诊，而在一些低收入和中等收入国家，90%的病例未确诊。作为“健康中国2030”倡议的一部分，中国中央政府旨在加强痴呆症的预防和治疗，希望到2022年实现试点地区老年人80%的筛查率。然而，在像中国这样的发展中国家，关于痴呆症的挑战确实存在，包括缺乏认识和污名化、延迟诊断、有限的医疗专业知识和经济负担。

缺乏认识和污名化

对痴呆症早期症状和危险因素缺乏认识是一个重大问题。在中文中，痴呆症的术语是“老年痴呆”，翻译为“年老、精神混乱的老人”，这突显了中国社会对痴呆症的普遍误解和歧视。为避免污名化，许多痴呆症患者家庭选择保密病情。这种污名化影响个人和家庭，也阻碍了求助行为。早期筛查对于提高认识和减少污名化至关重要。

延迟诊断

即使是在设施完善的记忆诊所内，中国的认知障碍患者在寻求诊断时，通常也存在约两年的延迟。尽管目前痴呆症尚无治愈方法，但早期诊断对于及时实施延缓病情进展的治疗并改善病情管理至关重要。据估计，有效管理轻度认知障碍（MCI）有望节省约7万亿美元成本，相较于未加管理的MCI和痴呆症，有助于降低医疗和长期护理成本。

专业医疗人员短缺

来自中国和其他国家的研究表明，许多医生，特别是全科医生，缺乏诊断和管理痴呆症的专业知识。在浙江省进行的调查突出表明，初级医疗在痴呆症筛查和管理方面存在不足。超过一半的初级保健医生不熟悉痴呆症的筛查和管理技术，其中90%的医生表示需要技能培训。专业医疗人员短缺使得实现早期诊断和早期预防的目标变得极具挑战性。

巨大经济负担

阿尔茨海默病（AD）是引发痴呆症的最主要原因，对个人、家庭以及社会经济造成了重大负担。在中国，2015年AD的社会经济年度成本高达1677.4亿美元，占总卫生支出的近四分之一。预计到2030年，这一数字将增至5074.9亿美元，而到2050年可能飙升至1.89万亿美元。计算AD医疗的真实成本颇具挑战，特别是考虑到许多AD患者尚未得到诊断。

人口老龄化加剧

中国正迅速步入老龄化社会，2020年65岁及以上人口达到1.9064亿，占总人口的13.50%。2019年，中国约有1300万人患有AD及相关痴呆症，占全球患者总数的25.5%。随着人口老龄化加剧，预计未来中国痴呆症患者数量及对相关医疗服务的需求将持续增长，给中国带来严峻挑战。海南省作为中国发展中地区之一，人均可支配收入相对较低（2021年为30957元，全国平均为36883元），文盲率相对较高（2021年为4.18%，全国平均为3.21%）。在这样的背景下，发展中地区面临的挑战尤为巨大，而早期筛查成为解决问题的关键。与传统方法相比，数字技术能够迅速提升筛查能力和效率。因此，在海南实施数字驱动的认知障碍筛查项目，可能是应对痴呆症挑战的关键策略。

The Goal

为了应对人口老龄化带来的紧迫挑战和痴呆症的流行，特别是在海南省这样的发展中地区，认知障碍筛查项目旨在实现以下目标：

• 利用数字技术赋能医疗专业人员和提高痴呆筛查的效率，特别是在基层医疗层面；

• 将筛查服务扩大到更广泛人群；

• 提高公众对痴呆症早期诊断的认识；

• 作为全球其他发展中地区应对类似挑战的典范。

The Execution

在地方政府的大力支持下，海南省的认知障碍筛查项目得到了大力推进。该项目构建了一个多层网络，为基层医疗人员提供标准化培训，采用数字筛查工具，加强痴呆症健康教育，并建立了完善的转诊系统。经过不懈努力，筛查计划迅速覆盖了海南省几乎所有的市县，仅有一个人口稀少的城市未被纳入。据悉，海南的这一项目覆盖了约24万人，据我们了解，这是中国一个省份在一年内实施的最大规模的数字筛查项目。

实施时间线

2022年2月，海南省卫生健康委员会（HPHC）启动了一项针对老年人群的行动计划。随后，在2022年3月，委员会发布了一份全面的实施计划，明确了筛查目标和项目内容。经过2022年4月至5月的宣传活动、培训课程和平台开发，海南省于2022年6月正式启动了该项目，包括筛查计划的启动、持续指导、培训课程以及数据收集和质量控制。2022年11月至12月进行了一段密集的数据分析期，涉及数据提取、清理、分析和报告（见图1）。2023年7月，改进后的筛查计划启动，重点增强了数字化认知训练的部分。

筛查工具与数据平台

北京老年脑健康计划（Beijing Aging Brain Rejuvenation Initiative）MCI快速筛查工具（SCREEN工具）专为社区老年人设计，旨在提供一种快速的筛查工具。研究结果显示，该工具具有较高的灵敏度（0.731）和特异性（0.656），证明其作为社区认知障碍和痴呆风险筛查的有效性和效率。

海南省人民医院老年病科（GCHGH）在全省范围内应用了经过临床验证的SCREEN工具。该筛查系统分为三个部分：数据录入、筛查和质量控制。数据录入得到了一家数据技术公司的支持，并通过微信平台进行，系统由省政府云平台设计，包括移动应用程序提供的额外筛查端点。质量控制是确保公共卫生项目有效执行的关键环节。为此，省级制定了标准化的质量控制计划、评估指标，并建立了专门的控制团队，由海南省人民医院老年病科主任领导，共有22名成员。质量控制结合了线上检查和现场监督：线上检查确保筛查时间表的合理性和一致性，审查逻辑和现场照片；现场监督则涉及抽查、数据验证和电话确认筛查对象。通过持续的培训、交叉检查和相互监督机制，确保了质量保证的实施。

目标人群

该项目面向60岁及以上存在认知障碍风险的人群，特别关注海南省内五类居民：轻度或更严重残疾的老年人、残疾老年人、有卒中史的老年人、主观认知能力下降的老年人以及有心理健康症状的老年人。

工作流程

该项目开发了一个从规划到筛查再到治疗的工作流模型（图2）。规划是第一步，主要涉及宣传和培训。

该项目通过电视、广播、印刷媒体、在线平台等多种渠道宣传痴呆症和筛查计划，并为基层执行者提供培训。

筛查是该计划的核心组成部分。首先，社区根据初步调查或先前的数据集编制了筛查人群名单。其次，如果老年人符合项目资格，基层机构的医疗人员将协助进行数字筛查。第三，老年参与者会立即收到由计算机程序生成的个人认知功能评估报告。在整个过程中，专门的市或县团队负责维护质量控制，并得到数据平台的协助。

人员配备和培训

HPHC在多个地区进行了该项目的专项培训，涵盖了广泛的医疗专业人员群体。项目团队由城市地区的基层医疗人员、三级医院和二级医院的医生、农村地区的乡村医生和计划生育服务人员，以及社区工作者和志愿者组成。在项目启动前，所有参与人员都必须接受培训，包括理论评估和实际操作考试，这是他们获得筛查账户访问权限的必要条件。

培训分为两部分。第一部分是在海口市进行的省级集中培训，参与者共1,131人。第二部分是在不同地区进行的市县级强化培训，共有2,047名参与者，培训内容根据各地区的具体需求量身定制。培训内容涵盖了认知筛查和痴呆症诊断的理论知识，以及实践操作，如认知障碍评估、居家护理和认知康复。所有参与培训的人员都必须具备痴呆症诊断和神经认知评估量表的基础知识。省级集中培训的考核包括理论考试（40%）和实践考试（60%），在1,085名通过考试的参与者中，平均分为89.98分，合格率为95%。

公众教育

在项目实施的全过程中，采取了多种教育手段来在各地普及大脑健康和预防认知障碍的知识。这些手段包括分发宣传手册、开展媒体宣传、通过微信公众号推送信息以及在政府网站上进行推广。据最新估计，通过消除可变风险因素，大约40%的痴呆症病例可以通过早期干预来预防。宣传资料旨在提高公众对痴呆症的认识，内容包括病因、风险因素、临床表现，以及数字疗法在筛查和干预中的应用。

资金支持

2022年，该项目获得了海南省政府提供的1,972万元人民币资金支持。根据老年人口和残疾率，海南省为18个市县分配了具体的筛查任务。资金按筛查工作量分配给各级医疗机构，并为参与现场筛查的机构和工作人员提供补贴，以保持他们的工作积极性，补贴与额外的工作量相关。尽管补贴分配并未直接与绩效指标挂钩，但其目的是确保筛查任务的顺利完成。

The Team

该项目在HPHC的领导下作为一个协调良好的行动运作，市政府和县政府监督其实施。在HPHC内部建立了一个全面的结构，包括一个领导团队、一个专家顾问组和一个管理办公室，如图2所示。GCHGH被专门指定为实施机构，负责培训、监督和技术数据分析。在地方层面，每个市和县都建立了专门的团队来高效管理各自的任务。由基层医疗专业人员组成的初级保健机构与非医疗人员，包括社区工作者，合作承担了进行筛查的重要角色。

此外，二级和三级医院的医生在提供筛查流程指导、健康教育和培训方面起到了至关重要的作用。他们还特别关注并照顾那些被识别为高危群体的患者。基层医疗人员与二级和三级医院医生之间的协作可以通过医疗联合体或综合医疗保健系统来加强，这种做法在中国已经相当普遍。在这种体系中，包括家庭医生和社区卫生工作者在内的基层卫生保健人员与上级医院的专家和医生合作，共同构建一个连贯的卫生保健网络。该网络确保了在需要时患者能够在基层医疗和专业医疗之间顺利转诊，保障了医疗服务的全面性和协调性。

Result and Discussion

广泛的覆盖率与高效性

在2022年，海南省的认知障碍筛查项目共有240,904名参与者完成了数字筛查，覆盖了项目目标人群的80%以上。这一数字使得海南的项目在中国的数字筛查项目中，单年内覆盖人口最多，显著提升了目标人群对认知障碍的认识。在所有参与者中，57%是女性，43%是男性。年龄分布方面，40%的参与者年龄在61至70岁之间，34%在71至80岁之间，20%在81至90岁之间（详见图3）。根据初步筛查结果，大约30%的参与者被数字筛查识别为轻度认知障碍（MCI）的高危人群。对于筛查结果呈阳性的个体，建议他们前往三级医院进行更精确的诊断。对于那些病情较轻的个体，则鼓励他们参与数字康复训练或相关研究项目。

此外，与常规筛查方法相比，认知障碍筛查项目极大提高了筛查的能力和效率，同时也增强了公众对痴呆症的认识。海南省主要依赖三级和二级医院进行传统筛查，HPPH是该省痴呆症领域的主要机构，其老年医学科在2021年和2022年分别占全省老年护理相关门诊量的17.1%和18.9%。然而，HPPH仅有大约30名医务人员负责执行传统筛查，如简短精神状态检查（MMSE），且在2021年和2022年的筛查次数均未超过100次。

数字筛查极大地提高了筛查效率，但在实施过程中，我们观察到明显的区域差异。为了评估这一点，我们计算了计划筛查与实际筛查的比例，并进行了区域分析，结果如图4所示。结果显示，数字筛查的进展存在显著的区域差异。在相对富裕的地区和主要城市，如海口和三亚，项目进展超过了预期。而在中部内陆地区，进展则较为滞后。值得注意的是，完成率可能受到多个因素的影响，包括区域经济差异、公众意识水平和医疗人员的可用性。

对就医行为的影响及潜在经济效益

就初步影响而言，该项目在一定程度上促进了与认知障碍相关的就医行为。如果个人自评可能患有认知障碍，传统的MMSE（简短精神状态检查）通常是他们就医的第一步。因此，我们对2021年1月至2023年8月在海南省人民医院（HPPH）进行的MMSE筛查数量进行了初步分析。通过对比两种筛查方法中参与者数量的时间序列数据（见图5），我们发现2023年3月至8月的MMSE检测次数较2022年同期增长了780%（308次对比35次）。这一增长可能与海南省认知障碍筛查计划的实施有关，尽管它也与中国结束严格的零COVID政策的影响相重叠。

早期发现有助于加快MCI（轻度认知障碍）的诊断流程，促进适当转诊进行认知和神经心理评估，并预防未被察觉的认知障碍所带来的负面结果。此外，海南省目前的数字筛查成本为每人81.86元人民币（总计1972万元人民币/240904名参与者）。随着项目的持续推进，预计硬件、数据系统设置和培训等固定成本将减少，这暗示着未来在扩大认知障碍筛查规模时，可能会实现经济效益的提升。

未来项目所面临的挑战和战略

在整个方案的实施过程中，遇到了几个挑战，每一个挑战都为未来的项目提供了改进的机会。

有限的公众意识

一个重要的挑战是，尽管在早期进行了宣传推广，但公众对痴呆症和数字技术的认知仍然有限。各地区的数字筛查进展明显受到不同地区人群意识和教育水平的影响。认知不足和知识缺乏可能导致此类工具的使用率低下、评估和诊断的延误以及有效早期筛查的实施困难。

尽管海南省的项目在初期已经投入了大量宣传，但公众对于认知障碍和数字技术的理解仍有较大的提升空间。公众意识的严重不足凸显了持续教育和宣传活动的必要性，这可能需要更多的时间和资源投入。此外，公众对阿尔茨海默病（AD）的关注不足，导致与其他常见疾病相比，各级基层医疗机构对AD的重视和投入相对较低。为应对未来项目中的这一挑战，应考虑采取多层面的措施。

• 综合性宣传活动：开发并实施针对不同地区和人群的宣传活动，教育公众关于认知障碍筛查的重要性以及数字技术的优势。

• 教育计划：组织工作坊、研讨会和社区推广项目，提供信息并提高公众对痴呆症和数字筛查方法的认识。

• 持续监测：定期评估宣传活动的有效性，并根据结果调整策略，确保各地区进展更加平衡。

质量保障

 在项目实施过程中，由于技术人员不足和质量控制执行不严格，质量保证面临挑战。将非医疗人员（如社区工作者和志愿者）纳入筛查流程，也为维护筛查质量带来了难题。为了应对未来项目中的这一挑战，需要采取以下措施：

• 加强培训：为所有参与筛查的人员投资综合培训计划，特别强调解决筛查过程中可能出现的问题。

• 强化监督：由省级质量控制专家组领导，实施严格的现场培训和监督，以维持高质量的筛查服务。

资金可持续性

由于项目主要依赖政府资助，资金的持续性成为了一个需要关注的问题。基本医疗保险的支付标准更倾向于覆盖传统筛查，而数字筛查的相关费用往往得不到充分的报销。为了确保项目未来的长期可持续性，以下是一些必要的措施：

• 纳入公共卫生服务：将数字筛查纳入基本公共卫生服务范畴，这样可以确保项目通过专门的公共卫生服务资金得到覆盖。这些资金在“基本公共卫生服务资金”类别下有明确的规范。

• 融入保险体系：优先考虑将数字筛查纳入医疗保险体系，并调整报销标准，以确保数字筛查的费用得到充分覆盖。

• 成本削减策略：探索成本削减策略，例如优化硬件配置、简化数据系统和提高培训效率，以降低数字筛查的经济负担，使其在经济上更加可行。

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通过应对这些挑战并实施上述策略，未来的项目将能够在认知障碍筛查计划中实现更高的效率、更公平的进展以及长期的可持续性。

Where to Start

痴呆症的数字筛查正日益普及。考虑在发展中地区建立大规模数字筛查项目时，以下工作至关重要：

• 通过社区工作坊和媒体推广发起针对性的公众意识提升活动，教育当地居民早期筛查的重要性。根据特定受众特征量身定制宣传方法，以提高这些活动的效果。

  
  

• 在全社会和相关行业中提升公众意识，促进对脑健康的投资，以增强整体意识并营造支持脑健康的环境。寻求地方政府的支持和资金以启动和维持项目，扩大其影响力和覆盖范围。通过持续的政府支持、非政府组织合作以及健康保障和商业保险等资金策略，确保项目的长期可持续性。

  
  

• 加强对医疗专业人员的全面培训，赋能基层医疗工作者。这些培训计划应包括线上和现场培训的结合，以实现最佳技能发展。

  
  

• 优先考虑受教育程度较高且对数字筛查接受度较强的老年个体，同时持续努力覆盖教育程度较低、对疾病认知不足的偏远地区人群。

  
  

• 通过吸引志愿者或采购第三方服务来促进项目的进展，优化实施效果。

  
  

• 建立强大的数据收集和评估系统，以跟踪项目进展并评估其长期影响

(完）

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