然而，骨矿物质密度下降在绝经前就已经出现，而在绝经后妇女中几乎是普遍现象。大多数骨折预防策略的重点是那些骨折风险最高的人，然而，只有20%的骨折发生在骨质疏松症的女性中。
昨日出版的NEJM发表新西兰奥克兰大学Mark Bolland博士领衔的随机对照试验，结果显示，每5年静脉注射一次唑来膦酸可降低绝经后妇女椎体形态骨折的发生率。NEJM同期发表的社论高度评价了该项研究：“椎体骨折很重要，但该项研究结果还将为骨折预防提供新的视角。”
低频使用唑来膦酸钠——个人获益一小步，群体获益一大步
Infrequent Zoledronate — Small Individual Gain, Larger Population Gain
Roland Chapurlat.
N Engl J Med 2025;392:281-283
大约一半的绝经后妇女会经历脆性骨折，这种骨折不仅会导致严重并发症和高昂的医疗费用，还显著增加死亡风险。尽管目前已有多种有效的治疗方法，但这些治疗措施的整体使用率仍然偏低。
骨矿物质密度降低与骨折风险增加密切相关。虽然骨矿物质密度会随着年龄增长而下降，但其在群体中的分布仍呈高斯曲线。在绝经后女性中，骨密度频率分布显示，大多数社区居住的绝经后妇女骨矿物质密度要么提示骨质减少（T评分−2.5~−1.0），要么显示正常（T评分高于−1.0）。研究表明，约75%的绝经后女性脆性骨折发生在骨矿物质密度正常或提示骨质减少的群体中，仅25%的骨折发生在骨矿物质密度提示骨质疏松（T评分低于−2.5）的较小亚群中。然而，由于骨矿物质密度未达到骨质疏松的诊断标准，许多女性未能获得必要的治疗，这种误解可能导致骨脆性风险被忽视。
在本期杂志中，Bolland等人报告了一项为期10年的随机安慰剂对照试验结果。研究纳入1054名基线年龄为50至60岁的绝经后女性，参与者被随机分为三组：一组在基线和5年均接受5 mg唑来膦酸治疗（唑来膦酸-唑来膦酸组），一组在基线接受唑来膦酸治疗并在5年接受安慰剂（唑来膦酸-安慰剂组），另一组在基线和5年后均接受安慰剂（安慰剂-安慰剂组）。参与者腰椎或髋部骨密度T值均在0~−2.5之间，基线时三个组的平均T评分表明骨密度正常，预计10年的骨折风险约为9%。
研究结果显示，唑来膦酸-唑来膦酸组和唑来膦酸-安慰剂组的形态测量椎体骨折发生率均显著低于安慰剂-安慰剂组。与安慰剂-安慰剂组相比，唑来膦酸-唑来膦酸组的相对风险为0.56（95% CI，0.34~0.92），唑来膦酸-安慰剂组的相对风险为0.59（95% CI，0.36~0.97）。此外，两个治疗组的非椎体骨折发生率较低，且骨矿物质密度得到了更好保持。研究参与者保留率极高，多数坚持完成了干预，总体不良事件发生率较低。
该项研究结果的重要性不仅在于椎体骨折本身极为严重，还在于其为原发性骨折预防提供了新的临床视角。传统观点认为，骨质疏松症药物的疗效主要集中在骨矿物质密度T值最低的女性中。然而，最近一项基于25项骨质疏松症药物试验的个体患者数据荟萃分析显示，骨质疏松症药物能够显著降低骨折风险，这种效应与基线时股骨颈骨矿物质密度无关，尽管在T值最低患者中效果更为显著。同样，一项针对69项试验的网络荟萃分析也表明，无论基线时的脊柱骨矿物质密度如何，抗吸收剂和成骨剂均能有效预防骨折。此外，一项骨折预防的随机试验发现，每18个月使用唑来膦酸治疗6年，可使脆性骨折风险显著降低三分之一，尤其在65岁以上骨质减少女性中效果尤为显著。
过去，激素替代疗法曾被广泛用于预防骨质疏松和骨折，但随机试验表明，这种疗法会增加女性罹患心血管疾病和乳腺癌的风险，因此已被逐渐淘汰。为了降低骨折相关的疾病负担，亟需大规模推广初级预防策略，使用副作用可接受且价格低廉的药物。对单一个体而言，这些策略在降低风险方面获益并不大，但在广泛人群中实施可以显著减少骨折等事件的总发生率。鉴于约10%的65岁以下女性在10年内可能发生骨折，这些预防策略对于整个人群具有深远的意义。而仅针对确诊骨质疏松症女性的治疗，对整体骨折发生率的影响则相对有限。
需要特别关注的是，T评分提示骨质减少的患者中既可能存在骨折风险较低的人群，也可能包含风险较高的人群，因此，单纯以骨质减少作为诊断标准并不准确。成功的初级预防需平衡两个关键因素：一是改善绝经后女性骨骼健康，因为大部分骨折发生在这一人群中；二是提高患者对长期预防计划的依从性，而抗骨质疏松药物的接受度往往不高。因此，一种不常见但简单的治疗方案可能为预防提供真正的机会。
本试验及以往针对骨质疏松症女性的研究表明，无论骨密度水平如何，初级预防均是可行的，尤其适用于那些未来骨折风险较高并对此担忧的女性。此外，使用本试验中非专利药物唑来膦酸这样的治疗方案，不仅通过减少服药频率降低了累积剂量，还显著降低了治疗成本和副作用。
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