郑哲、赵强团队：2024心外科重要临床研究

学术科学 2025-01-22 14:50 北京

《NEJM医学前沿》邀请中国医学科学院阜外医院心血管外科郑哲教授团队和上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科赵强教授团队回顾2024年心外科临床研究的重要进展，包括冠状动脉外科、心脏瓣膜病、先天性心脏病、结构性心脏病治疗和心脏移植等内容。

朱云鹏‡，张恒†，袁硕†，杨溢‡，赵强‡*，郑哲†*，

†中国医学科学院阜外医院心血管外科；‡上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科

*通讯作者

冠状动脉外科

术后双抗：1年治疗，5年获益

发表于The BMJ的DACAB试验的5年临床随访DACAB-FE研究结果显示冠状动脉旁路移植术（CABG）术后早期1年的双联抗血小板治疗，在减少术后1年静脉桥血管病变的基础上，进一步转化为降低术后5年重大心血管不良事件[1]。

DACAB-FE研究系DACAB试验的延长随访。在DACAB试验中，来自中国6家中心的500例择期CABG患者被随机分配接受阿司匹林（100 mg每日一次）单药治疗，替格瑞洛（90 mg每日两次）单药治疗，或阿司匹林（100 mg每日一次）+替格瑞洛（90 mg每日两次）双药联合治疗，持续至术后1年。在术后1年时复查冠状动脉CT血管造影（CTA）显示，双药联合治疗较任一单药治疗显著减少静脉桥血管病变约50%。

图1. 主要心血管不良事件发生时间的Kaplan-Meier估计值

1年后试验干预停止后患者的抗栓治疗方案由诊疗医生根据病情变化和指南推荐决定，默认阿司匹林单药治疗。超过95%的患者完成了前瞻性5年延长随访，结果显示术后1年内双药联合治疗较任一单药治疗显著减少重大心血管不良事件风险约1/3（双药联合较阿司匹林单药与替格瑞洛单药治疗，HR分别为0.65与0.66），主要获益来自心肌梗死、缺血性卒和再次血运重建风险的减少，而死亡风险相近。另一方面，双药联合治疗的大出血事件风险最高，替格瑞洛单药治疗最低。

研究结论：CABG术后早期（1年）的双联抗血小板治疗，可显著改善术后中远期（5年）临床心血管预后。

笔者按

该研究系笔者团队的工作。欧洲胸心血管外科学会（EACTS）冠状动脉外科工作组主席Sigrid Sander撰写了随刊述评，认为DACAB-FE研究是第一个提供了CABG术后双联抗血小板治疗明确远期临床获益的随机对照试验（RCT）证据。CABG术后早期的双联抗血小板强化治疗，可以减少术后早期血栓相关的静脉桥血管病变，进而降低了CABG中远期由桥血管闭塞引起的心肌梗死，可能在更远期影响死亡和心衰的发生。“该研究提供了支持CABG术后双联抗血小板治疗的关键证据，他们的工作应该受到赞扬。”

2022年美国冠脉血运重建指南和2024年欧洲慢性冠脉综合征管理指南引用了DACAB试验的结果，提升CABG术后双联抗血小板治疗的证据级别。相信下一版指南也会再次引用DACAB-FE研究的结果，进一步提升CABG术后双联抗血小板治疗的推荐等级。

未来我们需要进一步研究实现缺血与出血最佳平衡的CABG术后双联抗血小板治疗疗程。在DACAB与DACAB-FE研究基础上，目前欧美牵头的ODIN试验和中国阜外医院牵头的TOP-CABG试验都在探索对于抗栓强度要求相对较低的稳定性冠心病CABG术后人群，短程（1~3月）双联抗血小板疗法的有效性和安全性。笔者期待CABG术后针对不同特征亚组人群的优化抗栓方案研究，不断拓展广度和深度。

左主干与糖尿病：CABG较PCI优势稳固

发表于Circulation基于4项大型RCT的meta分析提示解剖低中危左主干病变患者无论是否合并糖尿病，CABG较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死和再次血运重建的风险更低，而死亡风险差异不大[2]。

该患者个体水平数据的meta分析，包含了SYNTAX、PRECOMBAT、NOBLE和EXCEL 4个大型RCT，旨在比较SYNTAX积分低中危的左主干病变患者CABG和PCI的疗效。在总共4393例患者中，25%合并糖尿病。首先，相较于无糖尿病的患者，糖尿病患者5年死亡（HR，1.62）、心肌梗死（HR，1.65）、卒中（HR，1.70）和再次血运重建风险（HR，1.41）均更高。PCI与CABG随机比较的亚组水平分析显示，无论是否合并糖尿病，PCI相较于CABG的5年死亡风险相当（有糖尿病HR，1.11；无糖尿病HR，1.08；交互P=0.87）；而自发性心肌梗死风险PCI更高（有糖尿病HR，2.01；无糖尿病HR，2.57；交互P=0.47）；再次冠状动脉血运重建风险也是PCI更高（有糖尿病HR，2.12；无糖尿病HR，1.65；交互P=0.18）。

研究结论：对于SYNTAX积分低中危的左主干病变患者，无论是否合并糖尿病，CABG均较PCI显示出更低的自发性心肌梗死和再次血运重建风险的优势，而在死亡风险上与PCI相当。

笔者按

论文展示了很有趣的一组数据：对于围术期（手术操作相关的）心肌梗死，根据研究方案预设（不利于CABG）的定义，PCI低于CABG；而根据《第四版通用心肌梗死统一定义》，PCI反而高于CABG。这提醒我们需明辨其中“曲直”，或许更合理的做法正是本研究的做法，即下结论时不应比较围术期（手术操作相关的）心肌梗死，而应该比较没有争议的、术后自发性心肌梗死。

澳洲登记数据：缺血性心肌病CABG显示长期生存优势

发表于Eur Heart J的澳洲真实世界注册登记数据提示，对于左室射血分数（LVEF）<35%的严重缺血性心肌病患者，CABG相较于PCI显示出明显长期生存优势[3]。

该注册登记研究包含了2005—2018年间2042例接受了冠状动脉血运重建的LVEF<35%的严重缺血性心肌病患者，其中1451例接受了CABG，其余591例接受了PCI。逆概率加权平衡两组基线特征后，中位随访4年的死亡风险CABG较PCI显著较低（校正HR，0.59 [0.45~0.79]；P=0.001），相对降低了约40%。院内死亡风险CABG与PCI相当（校正OR，1.42 [0.41~4.96]；P=0.58），而围术期卒中风险CABG更高（校正OR，19.6 [4.21~91.6]；P<0.001）。

图2. 冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入治疗反向治疗概率加权样本的生存期估计值。

研究结论：对于LVEF低下的缺血性心肌病患者，CABG较PCI显示出明显的长期生存优势。

笔者按

LVEF低下心功能受损的缺血性心肌病患者血运重建，无论对于外科CABG还是介入PCI都充满挑战。STICH研究奠定了CABG对于该类患者治疗获益的循证基石，而REVIVED-BCIS2研究提示PCI治疗似乎无获益。虽然在缺血性心肌病患者中直接头对头比较CABG与PCI的RCT研究（STICH-3系列研究计划）仍在缓慢推进中，但在现实临床实践中，相当部分此类患者在欧美地区会接受已有循证支持的CABG治疗，而在包括中国在内的东亚地区往往更多接受了尚无循证支持的PCI治疗。个中原因令人思考：有文化心理差异导致的患者选择偏好的因素，有中国CABG起步较晚、开展不充分的因素，也有对现有循证指南学习理解存在滞后偏差的因素。

新理念：冠状动脉CTA指导CABG未来可期

发表于Eur Heart J的FAST TRACK CABG研究探索了用现代先进影像技术冠状动脉CTA（CCTA）替代传统冠状动脉造影（CAG）指导CABG手术方案的可行性[4]。

该前瞻性多中心单臂的“概念验证”研究入组了114例左主干和/或三支病变的典型CABG患者（SYNTAX积分平均43.6 [笔者按：提示冠状动脉解剖复杂高危]，STS积分平均0.81 [笔者按：提示外科手术风险低危]），由核心实验室基于术前CCTA影像的解剖学和功能学（CT-FFR）评估制定一套CABG手术方案，另由传统的心脏团队基于术前CAG影像评估制定另一套CABG手术方案。仅1例患者核心实验室无法基于CCTA制定手术方案，即基于CCTA制定手术方案的可行性为99.1%（113/114）。基于CCTA和基于CAG的两套手术方案的一致率为82.9%（kappa值，0.58 [笔者按：提示中等程度的一致性]）。术后30天随访时，桥血管通畅率为92.6%，主要心脑血管不良事件发生率7.2%，大出血事件发生率2.7%。

图3. FAST TRACK CABG试验概览。

研究结论：基于现代先进影像技术的CCTA制定指导CABG手术方案是安全可行的。当然还需要进一步开展更大样本量、随机比较两种指导策略中远期疗效的临床研究。

笔者按

FAST TRACK CABG研究的主要研究者是Patrick Serruys，他也是里程碑式研究SYNTAX的主要研究者。Serruys发起该研究的初衷，是有感于现实世界中屡见不鲜违背循证指南的ad hoc PCI的事实（指手术台上诊断性CAG完成后未经心脏团队讨论，“临时起意”实施PCI治疗），进而提出了另一种“革命性”的新临床路径，即稳定性冠心病患者在接受高质量CCTA筛查阳性后，绕过目前常规的CAG检查确认，而直接决策下一步接受药物保守或是冠状动脉血运重建治疗，即决策前移，让放射科成为守门人，这将有助于根据循证合理选择冠状动脉血运重建方式。笔者深深为Serruys作为世界顶级心脏介入医生能够跨越学科利益边界、不断开拓创新的“自我革命”精神所感动。

新技术：CABG术中同期冲击波治疗改善缺血性心衰

发表于Eur Heart J的CAST-HF研究探索了CABG术中同期针对缺血心肌的直接冲击波疗法，以期评价该新方法治疗严重缺血性心衰的安全性和初步有效性[5]。

除了CABG血运重建以外，如何进一步改善严重缺血性心衰预后依然是临床工作中亟待解决的难题。冲击波疗法的理论基础，是利用可经过人体组织传导的特定声波，通过其物理刺激作用，激活心肌细胞的免疫系统，介导DNA转录和细胞再生，同时刺激血管生成细胞因子和生长因子的分泌，从而诱导冬眠心肌中的毛细血管生成。在临床前动物实验中，冲击波疗法显示了一定的诱导缺血心肌再生的潜力。

图4. CABG术中同期冲击波治疗示意图。

在此项参与者单盲、假手术平行对照的单中心RCT中，总共63例术前LVEF≤40%，拟接受CABG手术的缺血性心衰患者被招募入组，并被1:1随机分配至CABG术中同期冲击波治疗组或假手术对照组（即单纯行CABG）。术后1年的随访结果显示，冲击波治疗组患者的LVEF改善更大（LVEF术后1年较术前基线的平均变化，冲击波治疗组11.3% vs. 假手术对照组6.3%；P=0.015）；六分钟步行试验结果改善也更大（步行距离术后1年较术前基线的平均变化，冲击波治疗组127.5米 vs. 假手术对照组43.6米；P=0.028）；但术后1年时明尼苏达心衰生活质量问卷评分在两组之间没有显著差异（冲击波治疗组11.0分vs. 假手术对照组17.3分；P=0.15）。无治疗装置相关的不良事件发生，其他安全性终点（包括室性心律失常、围术期心肌损伤标志物、炎症指标等）未发现两组间显著差异。

研究结论：CABG术中同期对心肌的直接冲击波疗法，可以改善严重缺血性心衰患者的LVEF和生理功能状态。

笔者按

我们总是呼唤“从0到1”的原始创新，CAST-HF研究探索的冲击波疗法或许就是这样一个代表。在该研究的随刊述评中，专家展望总结了低强度冲击波和低强度脉冲超声波治疗在包括心血管疾病在内的诸多疾病领域的临床应用前景。一言敝之，就是通过特定的声波/脉冲波激活人体组织潜在的自愈能力，从而实现疾病的治疗。CAST-HF研究结果令人鼓舞。

笔者在此更想总结的是，CAST-HF研究者们遵循了临床研发的一般规则，在单中心一丝不苟地开展了一个参与者单盲、假手术平行对照的RCT研究，而不是简单总结了没有平行对照组的“病例系列报道”，或者开展一个假想“单组目标值”的单臂研究。研究者们也坦承，没有多中心大样本病例，没有更硬的研究主要终点（如死亡、主要心血管不良事件[MACE]、心衰等临床终点）是目前该研究的主要缺陷，当然也是下一阶段研究的固有目标。在单中心的好结果面前，理性的研究者应该时刻提醒自己，“或许我们只是在早期病例中特别走运了吧！”

关注：CABG女性患者桥血管病变更多、预后更差

发表于J Am Coll Cardiol的基于7项大型RCT的meta分析提示CABG女性患者较男性患者桥血管病变更多见，且影响临床预后[6]。

该患者水平的meta分析包含了来自7项RCT的4413例CABG患者中的777例（17.6%）女性患者。在中位随访1年时，女性患者较男性患者桥血管病变显著更多（按患者计算，37.3% vs. 32.9%；P=0.02；按桥血管计算，20.5% vs. 15.8%；P<0.001）。这与传统认知中女性患者的冠状动脉靶血管直径更细、更容易发生血管痉挛和内皮功能障碍相关。此外，在女性患者中，桥血管病变与更多的术后心肌梗死（OR，3.94）和再次缺血重建相关（OR，3.18）。但值得注意的是，虽然女性性别因素是术后死亡的独立危险因素（直接作用分析HR，1.84），但该关联并不是由桥血管病变介导的（间接作用分析HR，1.04）。这提示需要更广泛深入地研究桥血管因素以外导致女性患者CABG预后较差的临床因素。

图5. 研究结果概览。

研究的随刊述评总结了CABG女性患者较男性患者临床预后差的其他可能解释，包括：接受CABG手术时女性患者年龄更大（平均大10岁），合并基线高危因素更多（心血管因素，如“三高”；非心血管因素，如自身免疫性疾病；以及某些女性特有的因素如具有心肌毒性的乳腺癌治疗）。由于社会经济地位和认知的客观差异，女性更少获得规范的心血管病一级二级预防，更少获得指南推荐的最优化CABG治疗（如使用多支动脉桥血管，完全血运重建）。最后，在临床研究中，女性患者往往代表性不足；在临床工作中，女性外科医生代表性不足。

笔者按

笔者开展的DACAB试验也纳入了该meta分析研究。应该说，该研究呈现的数据与我们临床工作的经验感受是一致的，尤其对于东亚女性，CABG术中吻合的冠状动脉靶血管直径往往仅1.5 mm左右，这对任何术者都是额外的挑战。我们需要付出更多的热情、更大的耐心，去关爱、服务女性患者。

欧美学界活跃着不少杰出的女性心血管外科医师，比如本研究第一作者，现任EACTS冠状动脉学组主席的Sigrid Sandner、《2021年美国冠状动脉血运重建指南》编委会主席Jennifer Lawton、美国胸心外科医师学会（STS）期刊Ann Thorac Surg主编 Joanna Chikwe等，而目前中国的女性心血管外科医师仍凤毛麟角。相信随着社会、经济和时代的发展，在未来的10至20年里，我们身边也会出现越来越多优秀的女性心血管外科同道。

多支动脉桥：临床获益，不分男女

发表于Eur Heart J的澳洲真实世界注册登记数据提示，使用多支动脉桥血管行CABG的远期生存获益，不分男女均稳定存在[7]。

在现实临床实践中，女性患者接受多支动脉桥血管CABG的比例低于男性患者，这可能受限于女性患者接受CABG时平均年龄高于男性患者、基础合并症更多、基线外科风险更大；无论是靶血管还是动脉桥血管，女性患者均较男性患者更细小、更容易痉挛，外科操作难度更大。那么，在女性患者克服种种外科风险与难度后，使用多支动脉桥血管CABG的远期临床获益，是否就与男性患者一样？

图6. 研究结果概览。

该研究注册登记库包括2001—2020年澳大利亚与新西兰两国54,275例接受首次单纯CABG手术的患者，其中女性约20%，使用多支动脉桥血管的患者超过一半（55%）。术后中位随访5年时，接受多支动脉桥血管CABG的男性患者死亡风险显著低于仅接受单支动脉桥血管CABG的男性患者（校正HR，0.82；P<0.001），而几乎完全相同程度的生存获益也见于女性患者人群（校正HR，0.83；P<0.001）。Cox回归模型提示性别因素对于多支动脉桥血管CABG的生存获益交互作用不显著（交互P=0.08）。

研究结论：无论男性还是女性患者，使用多支动脉桥血管CABG的远期生存获益是确定一致的。应该鼓励女性患者也更多地接受使用多支动脉桥血管的CABG。

笔者按

该研究的结果与结论在笔者看来并不意外。令人印象深刻的是澳洲近20年所有CABG手术大数据所呈现的技术特征：平均每例患者3.2支桥血管，传统体外循环下CABG占93%，小切口手术不到1%，而多支动脉桥血管的使用比例达到了惊人的55%。作为横向比较，多支动脉桥血管的使用比例在美国约16%（2022年STS数据库），中国约9%（2022年CCSR数据库）。可以说，澳洲使用多支动脉桥血管的比例数据全球第一，断崖式领先。其中缘由，可能与澳洲早在1996—2004年间就开展著名的RAPCO研究（随机比较CABG中使用右侧胸廓内动脉、桡动脉或隐静脉桥血管疗效的RCT）有关，使得多支动脉桥血管CABG的理念与技术，很早就借着循证临床研究的东风在澳洲生根发芽。20年后的回顾性数据明白无疑地证明，澳洲人做对了。

CABG围术期房颤：抗凝似乎徒增出血？

发表于Eur Heart J的基于非RCT观察性研究的meta分析提示，CABG围术期房颤导致的后续并发症很少见，对于这种围术期房颤启动抗凝治疗似乎增加出血风险而并不减少血栓风险[8]。

CABG围术期房颤因为其高发生率（15%~40%）成为了临床研究的热点，然而这种围术期房颤的临床预后价值以及是否需要启动抗凝治疗至今仍是未被回答的科学问题。该meta分析未检索到相关的RCT研究，而包含了来自28项观察性研究近170万例CABG中约40万例（23.7%）发生围术期房颤的患者。这些房颤患者其中的6万多例（15.5%）接受了口服抗凝治疗。在术后30天内，血栓事件发生率在围术期房颤人群为0.3%，而无围术期房颤人群为0.8%；死亡率在围术期房颤人群为1.0%，无围术期房颤人群为0.5%；而出血事件在围术期房颤人群为1.1%，无围术期房颤人群为2.7%。

图7. 研究结果概览。

中位随访4.6年间，每100人-年，围术期房颤人群发生3.39例死亡、1.73例血栓事件和2.00例出血事件；而无围术期房颤人群相应发生2.19例死亡、1.14例血栓事件和1.60例出血事件（笔者按：数字上均为围术期房颤人群稍高些）。而在围术期房颤人群中，接受与未接受口服抗凝治疗相比，发生死亡风险（logHR，−0.07 [−0.21~0.07]）和血栓事件风险（logHR，−0.11 [−0.36~0.13]）相当，而出血事件风险统计学显著增加（logHR，0.32 [0.06~0.58]）。

研究结论：CABG围术期房颤人群后续随访的死亡、血栓事件发生率均较低。该人群接受口服抗凝治疗，并不减少死亡和血栓风险，反而显著增加出血风险。

笔者按

该meta分析向我们展示了“大数据”的魅力，170万例CABG中约40万例（1/4）发生围术期房颤，其中约6万例（1/6）接受了口服抗凝治疗。但是，我们是否可以根据这样的“大数据”结果下定论改变临床实践，对于CABG围术期房颤不启动抗凝治疗？笔者观点与随刊述评是一致的——不能，这是因为观察性研究难以克服的一个固有缺陷，即confounding by indication（笔者译：治疗指证混杂）。那些在现实世界中接受了口服抗凝治疗的围术期房颤患者，往往是房颤发作症状更重，次数更多，时间更长，医生判断血栓风险更高而出血风险更低的人群。

总体上，对于接受与未接受口服抗凝治疗的人群，种种可呈现的与不可呈现的基线特征是必然不同的，再精妙的统计学方法也无法完全校正这些固有的基线差异。所以目前我们只有等待正在进行中的大型RCT研究（PACES，ASPIRE-AF）结果的公布，给我们带来更确定的因果结论。

瑞典登记数据：多支病变NSTEMI，CABG较PCI优效显著

发表于Eur Heart J的瑞典国家注册登记研究SWEDEHEART提示，冠状动脉多支血管病变合并急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者行血运重建治疗，CABG远期疗效优于PCI [9]。

急性NSTEMI的血运重建策略选择PCI还是CABG，是个亟需回答的临床问题。在既往比较血运重建方式的大型RCT中，NSTEMI人群较少，代表性不足。本研究选取了SWEDEHEART注册登记数据中瑞典全国2005—2022年间57,097例接受了冠状动脉血运重建治疗的NSTEMI合并多支血管病变的患者。其中42,190例（74%）接受了PCI治疗，14,907（26%）接受了CABG治疗，比例约3:1。基线特征比较显示PCI人群年龄更大，有较多心肌梗死史和卒中史，而CABG人群有较多合并糖尿病、高血压，左主干和三支病变，以及射血分数低下的患者。

在校正控制基线混杂因素后，中位随访7年的结果显示，PCI与更多的死亡（校正OR，1.67 [1.54~1.81]）、心肌梗死（校正OR，1.51 [1.41~1.62]）、再次血运重建（校正OR，3.01 [2.57~3.51]）和心衰（校正OR，1.15 [1.07~1.25]）相关。血运重建术后15年内CABG显示持续的生存优势，尤其对于70岁以下的患者。

研究结论：在真实世界中，NSTEMI合并多支血管病变的患者行冠状动脉血运重建，CABG较PCI显示出死亡、心肌梗死、再次血运重建和心衰发生率更低的优势。

笔者按

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需要紧急冠状动脉血运重建，故首选PCI，而CABG只作为PCI不可行或失败时的补救治疗。而NSTEMI血运重建方法的选择，是应该更多像STEMI一样考虑病情急迫性优先尽快PCI？还是应该更多像稳定冠心病一样考虑冠状动脉解剖复杂程度，简单的选择PCI，而复杂的选择CABG？这是一个存在临床均势尚未被循证回答的重大问题。该真实世界研究利用国家级的大数据，试图为初步揭示问题答案提供一些线索。对于NSTEMI合并多支冠状动脉病变的患者，CABG存在减少死亡、心肌梗死、再次血运重建和心衰的一定优势，且这种优势在70岁以下、合并左主干或三支病变、射血分数低下的亚组人群中更显著。

当然无论如何，这只是观察性研究结果，要严谨科学地回答这一重大临床问题，还需要大型的多中心RCT。正如随刊述评的通讯作者Patrick Serruys提出的研究设计蓝图所指出的，现在是我们专门为NSTEMI患者开展血运重建方式比较RCT的时候了。

此外，值得注意的是，欧美目前更多地使用高敏肌钙蛋白检测，因此传统可能被诊断为“不稳定心绞痛”的患者当下更多地被诊断为“NSTEMI”。而中国目前尚未广泛应用高敏肌钙蛋白检测，故在中国目前诊断为所谓“不稳定心绞痛”的患者中，相当部分其实是“NSTEMI”。

稳定性冠心病血运重建：CABG较PCI早期风险高，但晚期获益也大

发表于J Am Coll Cardiol的ISCHEMIA试验的血运重建方式事后分析提示，对于稳定性冠心病患者，相较于初始药物保守治疗，无论初始PCI还是CABG积极血运重建治疗，均会带来早期手术风险和远期心血管事件获益[10]。

在划时代的ISCHEMIA试验中，对于稳定性冠心病患者，初始药物保守治疗策略与积极侵入治疗策略（包括造影后药物治疗、PCI治疗和CABG治疗）的后续缺血事件风险相当。在2588例初始积极侵入治疗策略组的人群中，576例造影后单纯药物治疗而未行血运重建，1500例造影后接受了PCI治疗，还有512例造影剂后接受了CABG治疗。根据基线特征数据，CABG亚组人群男性比例更高，更多患者合并糖尿病、既往心肌梗死，以及冠状动脉三支病变。

图8. 研究结果概览。

在中位随访近3年时，主要终点复合心血管事件（包括心血管死亡、心肌梗死、因不稳定心绞痛、心衰或心脏骤停再住院）在CABG亚组的发生率为16.4%（其中57%发生于术后30天内），在PCI亚组的发生率为9.8%（其中21%发生于术后30天内），而在初始药物保守治疗组的发生率为13.6%（其中6%发生于初始药物治疗30天内）。校正的主要终点复合心血管事件风险，在初始随机治疗的30天内，CABG和PCI均高于药物保守治疗（HR分别为16.25和2.99，CABG高的更多）；而在30天后，CABG和PCI均低于药物保守治疗（HR分别为0.63和0.66）。

研究结论：对于稳定性冠心病患者，相较于初始药物保守治疗，初始积极侵入治疗无论PCI还是CABG，均会带来早期心血管事件发生率较高的风险和远期心血管事件发生率较低的获益。

笔者按

首先，我们要明确一个容易混淆的概念和事实，在ISCHEMIA试验中，所谓“invasive strategy（侵入治疗策略）”，是积极行侵入性冠状动脉造影后采取相应的治疗，包括造影后单纯药物治疗、造影后PCI治疗和造影后CABG治疗（三者比例约1:3:1），而不是单指“PCI治疗”。

其次，在造影后选择药物治疗还是血运重建治疗，血运重建治疗选择PCI还是CABG，这是遵循指南推荐和结合医患偏好的非随机选择，即PCI与CABG之间的比较，是观察性非随机的，不具备下因果推断的条件。

再次，该研究的主要结论，是将侵入造影后接受PCI或CABG血运重建的亚组人群，分别与初始药物保守治疗的人群进行30天内和30天后的复合心血管事件风险的里程碑（landmark）分析比较。结果也与我们的常识认知一致，即接受血运重建手术早期有风险，而晚期有获益；且似乎CABG早期风险更高些，远期获益也更大些。

最后，在ISCHEMIA试验中采取的“围术期（手术操作相关的）心肌梗死”的定义是试验方案自创的，而非更为公认的统一定义，也即对CABG是“显失公平”的。试验中CABG亚组人群的术后早期心血管事件，主要来自这个自定义的“围术期（手术操作相关的）心肌梗死”，而事实上对于整个随访周期内的死亡、心血管死亡和自发性心肌梗死，CABG亚组人群较PCI人群和药物治疗人群均更少。

心脏瓣膜外科

2020年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）瓣膜病管理指南和2021年欧洲心脏病学会（ESC）/EACTS瓣膜病管理指南均将无症状重度主动脉瓣狭窄（AS）的外科干预列为Ⅱa类推荐[11,12]。另一方面，新近发表的RECOVERY研究和AVATAR研究均表明早期外科瓣膜置换术（SAVR）优于保守治疗策略[13,14]。

2024 ESC年会上报告并同期发表了AVATAR研究的5年远期随访结果[15]。该研究共纳入157例无症状重度AS（诊断标准：瓣口面积≤1 cm²，伴主动脉峰值流速>4 m/s或平均跨瓣压差≥40 mm Hg，且左室射血分数>50%）患者，其中78例随机分配至早期SAVR组，79例分配至保守治疗组。

图9. 研究结果概览。

在平均随访5年后，接受早期SAVR治疗患者的主要心血管事件发生率较低（23.1% vs. 46.8%），其中全因死亡率和心衰再入院率在两组之间有显著差异。研究结果再次证实，患无症状重度AS且射血分数正常的患者早期行SAVR可获得更好的远期临床疗效。然而部分专家认为，研究中实际上纳入的患者类型与真实世界中常见的重度AS患者不完全相同，如年龄相对较轻、主动脉瓣压差较大且手术风险较低的患者，其更有可能从早期手术中获益，因此该结论仍有待更多更大样本量的临床试验证实。

因房室结与瓣环在解剖结构上临近，二尖瓣修复术（MVP）同期进行三尖瓣瓣环成形术（TA）与植入永久性起搏器（PPM）的风险增加有关，但其风险大小和远期临床结局尚未得到证实。近期，美国心胸外科临床试验协作网络进行的一项大样本回顾性队列研究[16]，在纽约州及加利福尼亚州的州立医院出院数据库中查询了2004—2019年期间接受MVP（单纯或同期进行TA）手术的患者，并根据其是否在术后90天内接受过PPM进行了分层，在经过倾向性评分加权（PSM）后，比较了有无PPM患者的生存率、心衰再入院率、心内膜炎、卒中和再次手术率。

在纳入的32,736例MVP患者中，单纯MVP组的术后90天内PPM植入发生率为7.7%，MVP+TA组为14.0%，且PPM植入与患者长期生存率降低相关；此外，在两组中PPM均与心衰再入院率和心内膜炎发生率升高有关，但与卒中或再手术率无关。研究结果表明，MVP+TA相比单纯MVR将增加术后早期PPM植入风险，后者与患者远期不良预后显著相关。因此，针对该部分患者，尽量减少其术后PPM植入的需求，是持续提高MVR手术质量的远期目标。

在当前指南中，对于表现出症状或在没有严重右心室功能障碍的情况下出现右心室扩张的孤立性严重三尖瓣反流（TR）患者，孤立三尖瓣手术均被列为Ⅱa类推荐。然而，尽管存在关于严重TR的不良预后以及推荐单独进行三尖瓣手术的指导，大多数患者在临床实践中仍然采用利尿剂进行缓解症状的保守治疗，对于单纯三尖瓣手术的顾虑可能源于部分研究中观察到的高术后死亡率和临床净效益的不确定性。

TRIGISTRY研究是一项国际多中心注册登记研究，纳入10个国家的33个中心，回顾性连续收集了2413例严重孤立功能性TR的成年患者，其中1217例患者接受保守治疗，551例进行了单纯外科手术干预，645例进行了介入手术干预[17]。研究团队利用先前经验证的TRI-SCORE评分[18]，基于8个易获得的参数将人群分为三类（低危，≤3分；中危，4~5分；高危，≥6分），主要终点为2年生存率。

研究结果显示，三个不同治疗策略组的术后生存率均随TRI-SCORE评分的升高而显著降低，其中在低危患者组别中，外科手术组和介入组的生存率高于保守治疗组（分别为93%、87%和79%）；而对于中危患者，尽管总体上没有观察到显著的组间差异，但对于TR干预成功的患者亚组，外科和介入干预的生存获益是显著的（分别为80%、81%和71%）；对于高危患者，无论术后是否有残余TR，手术干预与保守治疗组间患者生存率均无显著差异。研究结果提示，对于TRI-SCORE评分界定的中低危患者，单纯外科或介入手术可能带来临床预后的获益。

此外，2024 ESC年会还报告了TRIGISTRY研究中保守治疗组和外科干预组患者（200例修复，351例置换）的10年随访随访结果 [19]。两组总体10年生存率相似（41% vs. 36%）；仅在低危人群中，外科手术治疗组的生存率显著提高（72% vs. 44%），而在中危或高危人群中，两组患者的生存率无显著差异。此外，在中危人群中，瓣膜修复相比保守治疗能显著提高生存率（59% vs. 37%），而瓣膜置换可能带来更差的预后（25% vs. 37%）；同样在高危人群中，修复组与保守治疗组的生存率相似，而置换组相对于保守治疗组的预后更差。该分析提示，对于低危患者，单纯外科干预能显著提高远期生存率，而中高危患者的外科干预获益可能不甚确切。研究结果强调了及时干预和患者选择对于实现最佳结果的重要性，亦揭示了TRI-SCORE评分在指导TR患者的外科干预策略选择方面的潜在作用。

图10. 研究结果概览。

结构性心脏病

经导管主动脉瓣置换（TAVR）的适应证已经逐渐向手术低危患者扩展。NOTION试验是首个针对低危患者进行TAVR vs. SAVR疗效对比的RCT。NOTION试验的10年随访结果显示，主要复合终点（全因死亡、卒中或心肌梗死）风险在两组之间没有显著差异（TAVR vs. SAVR，65.5% vs. 65.5%），TAVR组的严重结构性瓣膜退化发生率更低（1.5% vs. 10.0%），但两组中生物瓣功能衰退的发生率类似（9.7% vs. 13.8%）。TAVR组患者永久起搏器植入率更高（44.7% vs. 14.0%），而SAVR组新发房颤更多（74.1% vs. 52.0%）。研究表明两种治疗方式在低危患者中具有相似的远期预后，但各有其特定的并发症特点。后续仍需更大规模的研究（包括探究不同类型的生物瓣膜的疗效）为TAVR适应证提供更充分的依据[20]。

图11. 研究结果概览。

现有针对低危患者的临床试验入组患者年龄多在75岁以上，缺乏针对年轻患者的RCT数据。此外，大多数研究均排除了二叶式主动脉瓣狭窄患者。NOTION-2研究针对75岁及以下年轻低危患者展开探索，并且纳入了二叶式主动脉瓣狭窄的患者。

其主要结果显示，对于年轻低危患者，TAVR和SAVR组1年全因死亡、卒中或再住院主要复合终点风险无显著差异。在次要终点方面，TAVR组的大出血和新发房颤发生率较低，但非致残性卒中和永久起搏器植入率更高。在瓣膜功能方面，TAVR组中度及以上瓣周反流发生率更高，但严重患者-瓣膜不匹配的风险更低。值得注意的是，在二叶瓣亚组分析中，TAVR组的非致残性卒中和瓣周反流风险较高，这提示在年轻二叶瓣患者中需要更谨慎选择治疗策略。在生活质量改善方面，TAVR组患者在术后1个月时改善更明显，但到1年时两组改善程度相似。NOTION-2为年轻低危患者的TAVR治疗提供了重要证据，但对于二叶瓣患者，TAVR仍需要更多的证据[21]。

图12. 研究结果概览。

现有TAVR研究多为厂商申办性质、特定瓣膜的研究，无法准确反映真实世界的临床实践情况。DEDICATE-DZHK6试验是一项研究者发起，非外界申办性质的真实世界研究，允许术者自由选择瓣膜类型。其主要结果显示，在1414例65岁以上手术低中危患者中，TAVR组患者1年全因死亡或卒中复合终点事件发生风险显著低于SAVR组，非劣效检验具有统计学差异。DEDICATE-DZHK6提供了重要的真实世界证据，但其仅有1年的随访数据，后续仍需要更多远期数据来确定中低危患者的最佳治疗策略[22]。

VIVA试验是首个针对小主动脉瓣环（SAA）患者的TAVR vs. SAVR随机对照试验。该研究入组了151名重度主动脉瓣狭窄合并SAA（平均直径<23 mm）的患者，其中93%为女性。研究结果显示，在60天主要终点（严重患者-瓣膜不匹配或中重度主动脉瓣反流）方面，TAVR组和SAVR组无显著差异。中位2年随访结果显示，两组在死亡率、卒中和心脏疾病再住院等临床结局方面也无显著差异。研究表明，对于SAA患者，TAVR和SAVR均是安全有效的治疗选择，治疗策略的选择应基于患者的基线特征、解剖因素和个人意愿进行个体化决策[23]。

先天性心脏病

在过去的30年里，研究者们一直在致力于完善先天性心脏病（CHD）患者的术后临床风险模型，以提高模型的预测性能和可解释性，但儿童和成人先天性心脏病手术的风险模型仍然有部分无法解释的结局差异。一项美国的回顾性队列研究纳入了2006至2021年间纽约州8个医疗中心共14,173例先天性心脏手术患者，对其中12,321例患者通过邮政编码与社区层面的社会经济数据进行了结局关联分析。

结果显示，先心病患者术后30天内死亡率为2.7%，截至2021年底的长期死亡率为6.2%。研究表明，多项社会健康决定因素（如社区贫困率、教育水平等）对术后短期和长期死亡率的解释能力不亚于临床共病或既往手术史等传统危险因素。值得注意的是，在将社会健康决定因素纳入美国胸外科学会先天性心脏手术死亡率风险预测模型（STS-CHSD Mortality Risk Model）后，模型的预测性能（AUC）有所提升，对于短期死亡率，AUC从0.834提高至0.844，对于长期死亡率，AUC从0.808提高至0.811。尽管提升有限，但显著改善了模型的区分能力。研究发现，社会健康决定因素在术后死亡率风险评估中具有重要意义[24]。

先天性心脏病术后神经损伤的发生率为2%至11%。然而，术后神经损伤风险与多种因素有关，其中术中体温是与新生儿术后神经结局相关的可控影响因素。美国研究者报道了一项关于先天性心脏病患儿术后神经系统损伤与术中体温管理之间关联的研究。

这项基于2010至2019年间共24,345例新生儿先天性心脏手术病例的回顾性研究结果显示，术中最低体温与神经损伤无显著关联，但在接受Norwood手术的亚组中，较低的术中体温表现出一定的保护作用。研究发现以下因素显著增加主要神经损伤的风险：较低的手术年龄、Norwood手术、较长的体外循环时间、较低的胎龄、伴有非心脏疾病以及遗传异常。当前术中体温管理策略正逐渐转向维持较高核心温度，这与该研究得到的结论相一致。然而，在Norwood手术亚组中，较低的术中体温可能对特定高危患者具有保护作用。该项研究强调了针对不同手术策略和个体危险因素调整体温管理的必要性[25]。

尽管电生理技术发展迅速，但先心病术后房室阻滞/起搏器植入的发生率并无显著下降，其占所有先心病手术的1%。一项研究纳入了2019年至2022年期间149名接受希氏束（HB）术中标测的患者，并将201名未进行标测的患者作为对照进行比较，以评估希氏束术中标测在复杂先心病双心室矫治术中的安全性，以及其对术后房室传导阻滞或起搏器植入发生率的影响。

结果显示，在进行希氏束标测的149例患者中，97%成功识别了希氏束，中位标测时间为6分钟，无术中空气栓塞事件发生。研究者指出，希氏束术中标测在复杂先心病双心室矫治术中是安全的，并能显著降低异位综合征患者及无L型错位大动脉亚组患者的术后房室传导阻滞或起搏器植入的发生率，然而部分患者群体仍具有较高的房室传导阻滞或起搏器植入风险，提示需要进一步改进现有的希氏束标测技术和术中操作策略[26]。

自1971年首次描述以来，Fontan手术一直用于功能性单心室患者的姑息治疗。尽管已经对该术式进行了一些改进以改善长期结局，但Fontan姑息治疗后仍存在短期和长期并发症，其中包括Fontan相关肝病。美国研究者利用回顾性队列分析了Fontan相关性肝病分子机制。这项研究纳入了106名接受Fontan手术的成年患者，根据肝纤维化程度分为早期或晚期纤维化组，并且根据是否发生临床复合事件分为发生结局或无结局组。晚期肝纤维化及发生结局患者的差异表达基因主要与炎症、充血及血管新生相关，提示这些分子机制可能在Fontan相关性肝病的发生发展中起重要作用。这项研究为进一步探索Fontan相关性肝病的潜在治疗靶点提供了重要线索[27]。

图13. 研究结果概览。

心脏移植

面对持续的供体短缺和技术挑战，2024年度心脏移植研究主要包括供体分配、术后免疫调控及转运方式这三方面的优化改善。美国印第安纳大学Khadijah Breathett等人基于联合器官共享网络（UNOS）数据库，研究了美国心脏移植候补名单中供体接受率与候选人种族和性别的关系。研究发现，白人女性的供体心脏接受率最高，其次是黑人女性、白人男性，黑人男性最低。针对候选人、供体及供体条件进行校正后，这一差异依然显著，表明种族和性别在供体心脏接受决策中可能存在偏见。研究建议进一步探索决策流程中可修改的因素，以实现心脏移植资源的公平分配[28]。

对于分配系统的改良离不开候补名单中高危人群的识别，美国德克萨斯大学西南分校Ryan Butts等人对2010至2021年儿童心脏移植学会（PHTS）数据库的数据进行了分析，以研究儿童心脏移植候补名单的等待结果及其影响因素。研究发现，候补名单死亡率在1A级别的患者中显著较高，尤其是接受体外膜氧合（ECMO）支持的患者、体表面积较小的儿童以及伴有复杂先天性心脏病的患者。虽然2016年的分配政策修订提高了体表面积较小和双心室先天性心脏病患者的生存率，但单心室心脏病患者在使用心室辅助装置（VAD）支持时的候补名单死亡率仍较高。研究建议进一步精细化医疗紧急性分级，以降低高危1A级别患者的候补名单死亡率[29]。

图14. 等待名单的存活率。

类似地，美国斯坦福大学医学院Alyssa Power等人分析了美国1999至2023年期间儿童心脏移植候补名单的数据，以评估分配策略的变化对候补名单死亡率的影响。研究发现，尽管2016年修订的三层分配系统未显著独立降低候补名单死亡率，但候选人的医疗状况有所改善，辅助设备（如心室辅助装置）和ABO血型不相容移植的使用率增加，种族差异也显著缩小。研究强调现有系统在个体化风险评估上的不足，建议引入更灵活和精准的分配策略[30]。

在改良心脏移植候补者的风险评分方面，美国芝加哥大学Kevin Zhang等人基于2019至2022年的美国心脏移植候选人数据，开发并验证了美国候选人风险评分（US-CRS）。研究表明，US-CRS在预测候选人6周内无移植死亡风险时（AUC，0.79）优于现行六状态系统和法国候选人风险评分。该评分整合了机械循环支持、胆红素、肾功能等动态指标，在灵敏度和特异性上均有显著提升，为优化供体资源分配提供了科学依据[31]。

美国克利夫兰医学中心Shahnawaz Amdani等人利用PHTS数据库，分析了2000至2020年间儿童心脏移植术后反复排斥（RR）的发生率及其对移植物失功和心脏移植物血管病变（CAV）的影响。结果显示，RR的发生率在2010—2020年间显著下降，但经历RR的儿童其移植物失功风险显著增加，特别是反复混合型排斥或抗体介导排斥的患者。研究强调需要改进监测和干预策略，以减轻RR对移植结局的负面影响[32]。

图15. 发生排斥反应的儿童未发生移植物丢失的情况。

美国德克萨斯心脏研究所Xiao Li等人采用单核RNA测序（snRNA-seq）技术，研究了人类心脏移植物全生命周期中巨噬细胞的动态变化。研究发现，供体来源的组织驻留巨噬细胞在移植后逐渐减少，取而代之的是受者来源的单核细胞衍生巨噬细胞，这些巨噬细胞分化为两种亚群，其中一种（MP2）具备纤维化特性并缺乏修复功能。研究表明，受者巨噬细胞与自然杀伤细胞的相互作用可能是移植物衰竭的关键机制，为免疫调控策略提供了新视角[33]。

不停跳转运方式的出现为长时供心转运提供了可能，但其安全性还有待考证。比利时鲁汶大学医院Filip Rega等人开展了一项跨欧洲8国、15个中心的RCT，评估低温氧合灌注（HOPE）在供体心脏保存中的效果。与传统静态冷藏（SCS）相比，HOPE显著降低了原发性移植物功能障碍（HR，0.39）和主要移植相关不良事件的发生率。研究表明，HOPE不仅对常规供体有效，还适用于高危供体，可能成为未来供体保存的新标准[34]。

图16. 主要分析结果。

围手术期管理

阿片类药物常用于先心病手术以及术后镇痛，但其对新生儿和婴儿神经发育的影响尚不明确。美国费城儿童医院Michael O’Byrne等人对接受先心病手术的婴儿进行了单中心回顾性队列研究，探索了1岁内累积阿片类药物暴露量与2岁时神经发育结果之间的关联[35]。研究共纳入526名患者。使用自然对数转换的吗啡毫克当量衡量阿片类药物暴露量，根据Bayley-Ⅲ/Ⅳ认知、语言和运动评分评估神经发育结果。通过线性回归和多元校正发现，阿片类药物剂量越高，婴儿2岁时认知、语言和运动评分越差。研究提示出生后暴露于阿片类药物较多与认知、语言和运动领域的神经发育结果较差有关，且独立于其它较难改变的因素。

静脉注射氨甲环酸可用于心脏手术以减少出血和输血，但也会增加术后癫痫的风险[36]。局部使用氨甲环酸血浆浓度较低，可能降低癫痫发作的风险。DEPOSITION研究是一项多中心的双盲、双模拟RCT，纳入了来自6个国家/地区16家医院的共3242名患者，1:1随机分为两组，对照组在手术过程中接受静脉注射氨甲环酸（静脉组），治疗组在手术结束时接受局部氨甲环酸（局部组）[37]。

结果显示，局部组和静脉组在院内癫痫发作方面无显著性差异（0.2% vs. 0.7%；P=0.07），在红细胞输注方面，局部组输注比例显著高于静脉组（26.8% vs. 35.1%；P=0.007）。局部组输注≥4单位红细胞的绝对风险也显著高于静脉组。研究认为，在接受心脏手术的患者中，与静脉注射氨甲环酸相比，局部注射氨甲环酸使输血量绝对增加8.3%，且未能降低癫痫发作的发生率。

深低温一直是主动脉弓手术中低温停循环（HCA）的标准，然而近年来，世界各地的医疗中心开始转向中低温加顺行脑灌注的方案，且已有大规模的回顾性数据支持这一观点[38]。但是，尚未有多中心的RCT比较HCA期间不同低温策略对认知的影响。

GOT ICE研究是一项单盲RCT，纳入美国4家转诊主动脉中心接受HCA加顺行脑灌注的主动脉弓手术患者。患者随机分为3个低温组：深低温DP（≤20.0 °C），中低温LM（20.1~24.0 °C）和浅低温HM（24.1~28.0 °C）[39]。主要结局是基线和术后4周之间的综合整体认知变化评分。共251名患者完成4周随访，中低温组和浅低温组相比深低温组认知评分变化均无显著性差异，但深低温组比浅低温组在结构化言语记忆方面表现更好。研究者认为，中和浅低温在术后4周的整体认知变化方面不劣于传统深低温，尽管在二次分析中深低温组的结构化言语记忆保存得更好。

术后补钾以维持较高的正常血清浓度被广泛用于预防心脏手术后房颤，但缺乏证据。为确定较低的补钾阈值是否不劣于较高的补钾阈值，德国柏林柏林夏里特医学院Benjamin O’Brien等人设计了一项开放标签、非劣效的随机临床试验[40]。该试验纳入了英国和德国共23家中心的1690例接受冠状动脉旁路移植术（CABG），且无房性心律失常病史的患者，随机分为两组：严格组当血清钾浓度低于4.5 mEq/L时进行补充，宽松组当血清钾浓度低于3.6 mEq/L时进行补充。主要终点为术后120小时内或出院前的术后房颤。

结果显示，严格组和宽松组在主要终点方面无显著性差异（26.2% vs. 27.8%）。两组间的非房颤心律失常发生率、住院死亡率或住院时间同样没有差异。研究者认为，仅在血清钾浓度降至3.6 mEq/L以下时补钾并不劣于目前普遍的维持血清钾浓度大于或等于4.5 mEq/L的做法。

术中脑电图（EEG）波形抑制表明全身麻醉过度，与术后谵妄有关。ENGAGES-Canada研究对在加拿大4家医院接受心脏手术的60岁及以上患者进行了随机平行分组临床试验。该试验将1131名患者以1:1比例按医院分层随机分配，接受EEG引导麻醉或常规诊疗[41]，主要终点是术后第1~5天的谵妄。结果显示，EEG引导组和常规诊疗组在主要终点方面无显著差异（18.15% vs. 18.10%）。与常规诊疗组相比，EEG引导组的挥发性麻醉药最低肺泡浓度中位数降低了0.14，EEG累积抑制时间中位数减少了7.7分钟。本研究表明，基于EEG指导挥发性麻醉剂使用，从而尽量减少EEG抑制时间，并没有使接受心脏手术的老年患者术后谵妄发生率降低。

肾脏灌注减少是导致心脏手术后急性肾损伤（AKI）的一个关键因素。静脉注射氨基酸可增加肾脏灌注并恢复肾脏功能储备。IRCCS San Raffaele科学研究所Giovanni Landoni等人进行的RCT将在三个国家22个中心内计划接受体外循环心脏手术的成年患者随机分为两组：氨基酸组静脉输注氨基酸平衡溶液（剂量为每天每公斤理想体重2克），安慰剂组输注林格氏液[42]。主要结局事件是KDIGO定义下的AKI。

研究共纳入3511名患者，1759名患者分配到氨基酸组，1752名分配到安慰剂组。氨基酸组在主要结局事件（26.9% vs. 31.7%）和3期AKI发生率（1.6% vs. 3.0%）方面显著优于安慰剂组。两组在其他次要结果或不良事件方面无显著差异。研究者认为，在接受心脏手术的成年患者中，输注氨基酸可降低AKI的发生率。

远端缺血预适应（RIPC）具有2个器官保护的时间窗口：急性（RIPC后<4小时）和延迟性（RIPC后24~48小时）[43]。先前的研究主要集中于急性RIPC的器官保护作用，而延迟性RIPC在心脏手术中的作用尚未明确。复旦大学中山医院研究团队的单中心双盲随机对照试验纳入了509名计划接受择期体外循环下心脏手术的AKI高危患者。试验组在手术前24小时随机接受RIPC（对一侧上臂使用血压计袖带进行4个周期的5分钟充气和5分钟放气），对照组进行假操作（使用血压计袖带模拟干预，4个周期的充气压力仅为20 mm Hg）。

结果显示与对照组相比，RIPC组的AKI显著减少（27.2% vs. 35.3%）。在围术期心肌损伤（通过cTnT、CKMB和NT-proBNP进行评估）、ICU住院时间和总住院时间，以及第90天非致死性心肌梗死、卒中和全因死亡的发生率等次要终点方面，两组之间没有显著差异。研究者认为，在接受心脏手术的高危患者中，延迟RIPC显著降低了AKI的发生率[44]。

主动脉疾病

主动脉缩窄不增加三叶式主动脉瓣患者主动脉根部/升主动脉瘤风险

很多主动脉缩窄（COA）患者合并主动脉根部/升主动脉瘤，且往往同时存在主动脉瓣二叶畸形（BAV）及高血压等引起的升主动脉瘤样扩张高危因素[45,46]。但是，主动脉缩窄是否引起三叶式主动脉瓣（TAV）患者主动脉根部/升主动脉瘤样病变仍有待进一步研究。

美国梅奥诊所Alexander Egbe等通过倾向性匹配和长期的前瞻性随访，对COA、BAV与升主动脉/主动脉根部瘤的关系进行了深入研究[47]。本研究纳入了从2003年1月至2022年12月于梅奥诊所接受治疗的867名COA患者（COA组），并通过1:1:1倾向性匹配的方式，纳入了867名单纯BAV患者（BAV组）及867名无结构性心脏病（SHD）的患者（no-SHD组）。根据主动脉瓣结构，又将COA组分为二叶式组（COA+BAV组，n=304）及三叶式组（COA+TAV组，n=563）。所有患者的主动脉直径分别在基线、3年、5年及7年时通过多普勒超声测定。

尽管三组患者在年龄、性别及体表面积方面进行了匹配，no-SHD组（对照组）与疾病组相比基线特征还是存在明显差异。相比no-SHD组，COA组患者的上肢血压更高，合并症（冠心病、高血压、糖尿病、Turner综合征）更多，主动脉瓣跨瓣流速更高，降主动脉血流速更快，左室质量指数更高，服用的心血管药物更多；BAV组患者也比no-SHD组具有更多高血压和更高的主动脉瓣跨瓣流速，这反映了COA和BAV的疾病特征。与no-SHD组相比，COA组及BAV组的主动脉根部直径（32 mm [四分位距，27~35 mm] vs. 35 mm [四分位距，28~40 mm] vs. 37 mm [四分位距，31~43 mm]；P<0.001）和中段升主动脉直径（28 mm [四分位距，24~31 mm] vs. 32 mm [四分位距，27~38 mm] vs. 35 mm [四分位距，30~40 mm]；P=0.004）均更大，似乎提示COA和BAV都是促进主动脉根部及升主动脉病变的诱因。

在对照组与COA亚组的比较中，虽然相比no-SHD组COA+TAV组具有更高的上肢血压、更多的高血压和糖尿病、更高的主动脉瓣跨瓣流速、更大的左室质量指数及更快的降主动脉流速，但是两组间的主动脉根部直径（32 mm [四分位距，27~35 mm] vs. 33 mm [四分位距，26~37 mm]；P=0.6）及中段升主动脉直径（28 mm [四分位距，24~31 mm] vs. 29 mm [四分位距：24~33 mm]；P=0.7）均未见差异。相反，COA+BAV组的主动脉根部直径（37 mm [四分位距，30~42 mm]）和中段升主动脉直径（34 mm [四分位距，29~40 mm]）均显著大于no-SHD组（P<0.05）。多因素回归分析同样提示，COA+BAV组及BAV组是引起中段升主动脉及主动脉根部增粗的独立危险因素，而COA+TAV组并非危险因素。

进一步对主动脉直径完善动态随访，COA+TAV组、COA+BAV组及BAV组的主动脉根部直径的平均年进展速度分别为0.21±0.12 mm/年、0.32±0.17 mm/年和0.30±0.14 mm/年，而中段升主动脉直径的平均年进展速度分别为0.21±0.11 mm/年、0.31±0.14 mm/年和0.33±0.19 mm/年。无论是主动脉根部直径还是中段升主动脉直径，COA+BAV组和BAV组的进展速度均显著大于COA+TAV组（P<0.05），而COA+BAV组和BAV组之间则没有明显差异。多因素回归分析同样提示，COA+BAV组和BAV组是引起主动脉根部及中段升主动脉病变进展的独立危险因素。

对基线主动脉根部或中段升主动脉小于45 mm的患者进行了进一步分析，发现在随访期间，8%的COA+TAV组患者、16%的COA+BAV组患者及15%的BAV组患者最终进展为直径大于50 mm的主动脉根部瘤或升主动脉瘤。相比COA+TAV组，在校正年龄、性别、体表面积、高血压、基线主动脉根部及升主动脉直径后，COA+BAV组（HR，1.39；95% CI，1.11~1.68；P=0.006）及BAV组（HR，1.34；95% CI，1.08~1.62；P=0.01）罹患动脉瘤的风险显著增加。

综上，本研究发现相比单纯COA患者，单纯BAV患者及BAV合并COA患者的主动脉根部及中段升主动脉直径更大、病变进展更快；BAV是基线主动脉根部/中段升主动脉直径增大以及造成主动脉根部/中段升主动脉病变进展的独立危险因素，说明单纯的COA并不增加主动脉根部及升主动脉病变的风险，而BAV是引起上述病变的重要因素。

图17. 主动脉缩窄（COA）和主动脉瓣二叶畸形（BAV）与主动脉形态之间的关系。

性别对主动脉根部及升主动脉瘤的重要影响

根据当前美国及欧洲关于主动脉疾病的指南[48,49]，对于没有任何其他危险因素的男性和女性，均建议在主动脉根部瘤和升主动脉瘤直径达到50至55 mm时接受手术治疗。既往研究曾提出主动脉根部瘤/升主动脉瘤存在性别差异，但是尚缺乏大样本的循证医学证据。荷兰Erasmus大学医学中心Maximiliaan Notenboom等通过回顾荷兰两个医学中心的数据，评估了性别对主动脉根部瘤及升主动脉瘤临床结局的影响[50]。

本研究共纳入了2007至2022年在荷兰Erasmus大学医学中心及Radboud大学医学中心被诊断为主动脉根部瘤/升主动脉瘤（最大直径>40 mm）的1858名患者（女性占31.6%）。研究发现，初次被诊断为主动脉根部瘤/升主动脉瘤的平均年龄为60.9岁，而女性年龄（65.4岁；四分位距，53.4~71.7岁）显著大于男性年龄（59.0岁；四分位距，49.3~68.0岁）（P<0.001）。在被初次诊断时，女性的病变更常累及升主动脉（75.5% vs. 70.2%；P=0.030），男性更常累及主动脉根部（42.8% vs. 21.6%；P<0.001），而女性和男性在被初次诊断时的主动脉根部/升主动脉最大直径无显著差异（女性45.0 mm vs. 男性46.5 mm；P=0.388）。

平均2.6年（四分位距，0.5~6.3年）的随访发现，在校正变量后，女性升主动脉直径的年增长速度更快（0.33 mm/年 vs. 0.26 mm/年；P<0.001），而男性主动脉根部直径的年增长速度更快（0.08 mm/年 vs. 0.22 mm/年；P=0.005）。本研究对93.9%的患者完成了临床随访，发现女性被诊断为主动脉根部/升主动脉瘤后的10年生存率为72.5%（95% CI，67.8%~77.6%），男性为78.3%（95% CI，75.3%~81.3%），男性的预后显著优于女性（P=0.010）。而相对生存率，即与年龄和性别相匹配的荷兰一般人群的预期生存相比，被诊断为主动脉根部/升主动脉瘤的女性患者的15年相对生存率为68.8%，而男性为78.7%。而年长（≥70岁）主动脉根部/升主动脉瘤患者的15年相对生存率为59.9%，而非年长为92.6%，说明主动脉根部/升主动脉瘤对高龄患者的危害。

图18. 主动脉根部/升主动脉瘤（最大直径＞>40 mm）患者与一般人群相比的相对生存率。A.男性患者vs.女性患者。B. 高龄（≥70岁）vs. 非高龄患者。

在本研究随访过程中，累计发生23例A型主动脉夹层，其中女性的发病率为8.2/1000患者-年（95% CI，4.4~14.1），男性为2.4/1000患者-年（95% CI，1.2~4.5），女性患者发生主动脉夹层的概率显著高于男性患者（RR [率比，rate ratio]，3.4；95% CI，1.5–8.0；P=0.004）。在随访期间，总共有1110例患者（占59.7%）接受了主动脉根部和/或升主动脉手术。其中，2.5%为急诊A型主动脉夹层手术。女性从初次诊断到手术时间显著短于男性（中位时间，3.5年 vs. 4.7年；P =0 .011），且女性接受手术时年龄显著高于男性（65.5岁vs. 58.0岁；P<0 .001）。

图19. 主动脉根部/升主动脉瘤（最大直径>40 mm）患者免于手术生存率。A. 整体人群。B. 不同性别间生存率的差异。

本研究发现，在主动脉根部/升主动脉瘤的进展及临床结局方面，男性和女性之间存在显著差异。该观察性结果将使我们更深入地了解不同性别患者的主动脉根部/升主动脉瘤的预后，并可将其作为个体化治疗临床指南的循证依据。基于本研究，作者认为目前单纯通过主动脉根部/升主动脉最大直径衡量手术指征的临床实践仍存在缺陷，建议至少根据性别及年龄来个体化制定主动脉疾病的管理策略。根据本临床研究结果，作者也提出我们可以进一步研究性别，尤其是雌激素对主动脉疾病形成机制方面的影响。

参考文献

1. Zhu Y, Zhang W, Dimagli A, et al. Antiplatelet therapy after coronary artery bypass surgery: five year follow-up of randomised DACAB trial. BMJ 2024;385:e075707.

2. Gaba P, Sabik JF, Murphy SA, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with left main disease with and without diabetes: findings from a pooled analysis of 4 randomized clinical trials. Circulation 2024;149:1328-38.

3. Bloom JE, Vogrin S, Reid CM, et al. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention in severe ischaemic cardiomyopathy: long-term survival. Eur Heart J 2025;46:72-80.

4. Serruys PW, Kageyama S, Pompilio G, et al. Coronary bypass surgery guided by computed tomography in a low-risk population. Eur Heart J 2024;45:1804-15.

5. Holfeld J, Nägele F, Pölzl L, et al. Cardiac shockwave therapy in addition to coronary bypass surgery improves myocardial function in ischaemic heart failure: the CAST-HF trial. Eur Heart J 2024;45:2634-43.

6. Sandner S, Redfors B, An KR, et al. Coronary artery bypass graft failure in women: incidence and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2024;84:182-91.

7. Ren J, Bowyer A, Tian DH, et al. Multiple arterial vs. single arterial coronary artery bypass grafting: sex-related differences in outcomes. Eur Heart J 2024;45:2536-44.

8. Van De Kar MRD, Van Brakel TJ, Van't Veer M, et al. Anticoagulation for post-operative atrial fibrillation after isolated coronary artery bypass grafting: a meta-analysis. Eur Heart J 2024;45:2620-30.

9. Omerovic E, Råmunddal T, Petursson P, et al. Percutaneous vs. surgical revascularization of non-ST-segment elevation myocardial infarction with multivessel disease: the SWEDEHEART registry. Eur Heart J 2024:ehae700.

10. Redfors B, Stone GW, Alexander JH, et al. Outcomes according to coronary revascularization modality in the ISCHEMIA trial. J Am Coll Cardiol 2024;83:549-58.

11. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021;143:e35-e71.

12. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for The Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2022;43:561-632.

13. Banovic M, Putnik S, Penicka M, et al. Aortic valve replacement versus conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: The AVATAR trial. Circulation 2022;145:648-58.

14. Kang D-H, Park S-J, Lee S-A, et al. Early surgery or conservative care for asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2020;382:111-9.

15. Banovic M, Putnik S, Da Costa BR, et al. Aortic valve replacement vs. conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: long-term follow-up of the AVATAR trial. Eur Heart J 2024;45:4526-35.

16. Iribarne A, Alabbadi SH, Moskowitz AJ, et al. Permanent pacemaker implantation and long-term outcomes of patients undergoing concomitant mitral and tricuspid valve surgery. J Am Coll Cardiol 2024;83:1656-68.

17. Dreyfus J, Galloo X, Taramasso M, et al. TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation. Eur Heart J 2024;45:586-97.

18. Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, et al. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J 2022;43:654-62.

19. Dreyfus J, Juarez-Casso F, Sala A, et al. Benefit of isolated surgical valve repair or replacement for functional tricuspid regurgitation and long-term outcomes stratified by the TRI-SCORE. Eur Heart J 2024;45:4512-22.

20. Thyregod HGH, Jørgensen TH, Ihlemann N, et al. Transcatheter or surgical aortic valve implantation: 10-year outcomes of the NOTION trial. Eur Heart J 2024;45:1116-24.

21. Jørgensen TH, Thyregod HGH, Savontaus M, et al. Transcatheter aortic valve implantation in low-risk tricuspid or bicuspid aortic stenosis: the NOTION-2 trial. Eur Heart J 2024;45:3804-14.

22. Blankenberg S, Seiffert M, Vonthein R, et al. Transcatheter or surgical treatment of aortic-valve stenosis. N Engl J Med 2024;390:1572-83.

23. Rodés-Cabau J, Ribeiro HB, Mohammadi S, et al. Transcatheter or surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis and small aortic annulus: a randomized clinical trial. Circulation 2024;149:644-55.

24. Crook S, Dragan K, Woo JL, et al. Impact of social determinants of health on predictive models for outcomes after congenital heart surgery. J Am Coll Cardiol 2024;83:2440-54.

25. Starr JP, Karamlou T, Steele A, et al. Temperature and neurologic outcomes in neonates undergoing cardiac surgery: a society of thoracic surgeons study. J Am Coll Cardiol 2024;84:450-63.

26. O'Leary ET, Feins EN, Davee J, et al. Intraoperative conduction mapping to reduce postoperative atrioventricular block in complex congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2024;84:2102-12.

27. Bravo-Jaimes K, Wu X, Reardon LC, et al. Intrahepatic transcriptomics differentiate advanced fibrosis and clinical outcomes in adults with fontan circulation. J Am Coll Cardiol 2024;83:726-38.

28. Breathett K, Knapp SM, Lewsey SC, et al. Differences in donor heart acceptance by race and gender of patients on the transplant waiting list. JAMA 2024;331:1379-86.

29. Butts RJ, Toombs L, Kirklin JK, et al. Waitlist outcomes for pediatric heart transplantation in the current era: an analysis of the pediatric heart transplant society database. Circulation 2024;150:362-73.

30. Power A, Sweat KR, Roth A, et al. Contemporary pediatric heart transplant waitlist mortality. J Am Coll Cardiol 2024;84:620-32.

31. Zhang KC, Narang N, Jasseron C, et al. Development and validation of a risk score predicting death without transplant in adult heart transplant candidates. JAMA 2024;331:500-9.

32. Amdani S, Kirklin JK, Cantor R, et al. Prevalence and impact of recurrent rejection on pediatric heart transplant recipients: A PHTS multi-institutional analysis. J Am Coll Cardiol 2024;84:2170-82.

33. Li X, Turaga D, Li RG, et al. The Macrophage landscape across the lifespan of a human cardiac allograft. Circulation 2024;149:1650-66.

34. Rega F, Lebreton G, Para M, et al. Hypothermic oxygenated perfusion of the donor heart in heart transplantation: the short-term outcome from a randomised, controlled, open-label, multicentre clinical trial. Lancet 2024;404:670-82.

35. O'Byrne ML, Baxelbaum K, Tam V, et al. Association of postnatal opioid exposure and 2-year neurodevelopmental outcomes in infants undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2024;84:1010-21.

36. Shi J, Zhou C, Pan W, et al. Effect of high- vs low-dose tranexamic acid infusion on need for red blood cell transfusion and adverse events in patients undergoing cardiac surgery: the OPTIMAL randomized clinical trial. JAMA 2022;328:336-47.

37. Lamy A, Sirota DA, Jacques F, et al. Topical versus intravenous tranexamic acid in patients undergoing cardiac surgery: the DEPOSITION randomized controlled trial. Circulation 2024;150:1315-23.

38. Englum BR, He X, Gulack BC, et al. Hypothermia and cerebral protection strategies in aortic arch surgery: a comparative effectiveness analysis from the STS Adult Cardiac Surgery Database. Eur J Cardiothorac Surg 2017;52:492-8.

39. Hughes GC, Chen EP, Browndyke JN, et al. Cognitive effects of body temperature during hypothermic circulatory arrest trial (GOT ICE): a randomized clinical trial comparing outcomes after aortic arch surgery. Circulation 2024;149:658-68.

40. O'Brien B, Campbell NG, Allen E, et al. Potassium supplementation and prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: the TIGHT K randomized clinical trial. JAMA 2024;332:979-88.

41. Deschamps A, Ben Abdallah A, Jacobsohn E, et al. Electroencephalography-guided anesthesia and delirium in older adults after cardiac surgery: the ENGAGES-canada randomized clinical trial. JAMA 2024;332:112-23.

42. Landoni G, Monaco F, Ti LK, et al. A randomized trial of intravenous amino acids for kidney protection. N Engl J Med 2024;391:687-98.

43. Bolli R. Preconditioning: a paradigm shift in the biology of myocardial ischemia. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;292:H19-27.

44. Jia P, Ji Q, Zou Z, et al. Effect of delayed remote ischemic preconditioning on acute kidney injury and outcomes in patients undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial. Circulation 2024;150:1366-76.

45. Oliver JM, Gallego P, Gonzalez A, et al. Risk factors for aortic complications in adults with coarctation of the aorta. J Am Coll Cardiol 2004;44:1641-7.

46. Oliver JM, Alonso-Gonzalez R, Gonzalez AE, et al. Risk of aortic root or ascending aorta complications in patients with bicuspid aortic valve with and without coarctation of the aorta. Am J Cardiol 2009;104:1001-6.

47. Egbe AC, Miranda WR, Abozied O, et al. Coarctation of aorta with tricuspid aortic valve is not associated with ascending aortic aneurysm. J Am Coll Cardiol 2024;83:1136-46.

48. Isselbacher EM, Preventza O, Black JH III, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Co mmittee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2022;80:e223-e393.

49. Czerny M, Grabenwoger M, Berger T, et al. EACTS/STS Guidelines for Diagnosing and Treating Acute and Chronic Syndromes of the Aortic Organ. Eur J Cardiothorac Surg 2024;65:ezad426.

50. Notenboom ML, de Keijzer AR, Veen KM, et al. Sex-related differences in the clinical course of aortic root and ascending aortic aneurysms: the DisSEXion Study. Eur Heart J 2024;ehae52.

作者介绍

郑哲，国家心血管病中心党委书记，中国医学科学院阜外医院党委书记，北京协和医学院长聘教授、博士生导师。主持国家重点研发计划、科技部863计划、国家自然科学基金重点项目、中国医学科学院医学与健康科技创新工程等国家和省部级科研项目。先后获得国家科学技术进步二等奖、教育部科学技术进步一等奖、北京市科学技术奖等荣誉奖励。开展心血管基础和临床研究，研究成果发表于The New England Journal of Medicine、JAMA、Circulation、JACC等心血管领域主流杂志。

赵强，上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长，心脏中心主任，心血管外科主任，主任医师，二级教授，博士生导师。中华医学会胸心血管外科学分会常委，中国医师协会心血管外科医师分会副会长，上海市医学会心血管外科分会前主任委员，上海市医师协会心血管外科医师分会前会长。美国胸心外科学会（AATS）、美国胸外科医师协会（STS）、欧洲胸心血管外科学会（EACTS）专家会员。首届卫建委“国家杰出医师”，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，“上海工匠”。牵头发起临床试验6项。通讯（含共同）作者代表作JAMA（2018）、BMJ（2024）、Nature Medicine（2021）。牵头/共同牵头主持撰写中国脉外科领域专家共识5部。

朱云鹏，上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科副主任医师，研究员，博士生导师，科主任助理。中国医师协会心血管外科医师分会青委，上海市医学会心血管外科学分会青委兼秘书，上海市医学会临床流行病学及循证医学分会委员，欧洲胸心血管外科学会（EACTS）、美国胸外科医师协会（STS）、欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）会员。获2017 年美国心脏学会（AHA）国际青年研究者奖，2018 年中华医学会胸心血管外科分会Lillehei奖，2024年上海市东方英才青年奖。作为研究总监负责临床试验6项。第一（含共同）作者发表作JAMA（2018年），BMJ（2024年）。执笔中国冠状动脉外科专家共识3部。兼职编委中华系列期刊2本，SCI期刊3本。

张恒，北京协和医学院外科学博士，中国医学科学院阜外医院心血管外科副主任医师。曾赴美国杜克大学、美国中美地区心脏病研究院学习，主持国家科技重大专项子课题、国家自然科学基金、中央高水平医院临床科研基金等项目9项，以第一作者发表SCI论文10余篇。美国心脏协会官方杂志《JAHA》青年编委及审稿人，《中国胸心血管外科临床杂志》审稿人。曾获美国华裔心脏协会青年研究者一等奖、中国心脏大会青年研究者一等奖、美国心脏协会杰出研究者津贴、北京市科学技术奖一等奖等荣誉奖励。

杨溢，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科主治医师。2015-2016年在法国斯特拉斯堡大学医学院附属医院心脏外科担任外籍住院医师。师从著名心脏外科专家赵强教授，主攻冠心病及主动脉外科治疗的临床及转化研究。近年来，作为项目负责人承担上海市卫健委课题1项，上海交通大学医学转化交叉基金1项，并参与多项国家级、省部级及各类临床研究，以第一作者、通讯作者（含共同）发表SCI论文6篇，累计影响因子超过40分，曾在欧洲心胸外科协会（EACTS）年会、国际冠脉外科年会（ICC）发言，并获美国胸外科协会（AATS）Graham Travel Award。。

袁硕，中国医学科学院阜外医院心血管外科学在读博士生，师从心血管外科专家郑哲教授。目前主要从事心血管外科与房颤相关临床研究工作。曾获国家奖学金、北京市优秀毕业生，北京协和医学院优秀研究生等荣誉称号。至今以第一或共同第一作者身份发表SCI论文4篇，执笔复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识1部。

本文各部分作者：

冠状动脉外科：朱云鹏、赵强

心脏瓣膜外科、结构性心脏病、先天性心脏病、心脏移植、围手术期管理：张恒、袁硕、郑哲

主动脉疾病：杨溢、赵强

本文冠状动脉外科章节作者对北京阜外医院心外科胡展博士和西京医院心内科高超博士的修改建议表示感谢。

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