一名35岁男性因全身疼痛和发热到急诊科就诊。患者既往有静脉注射海洛因史，曾因蜂窝组织炎、鸦片类药物戒断综合征及被动自杀意念就诊。
入院时，患者体温38.6°C，心率为114次/分钟。体格检查发现胸骨左下缘新发3/6级全收缩期杂音，吸气时杂音增强，但未闻及相关的右心室收缩音。颈静脉检查发现C-V波。实验室检查包括全血细胞计数、全血生化、炎症标志物水平以及血液培养。因高度怀疑右侧心内膜炎，医生安排患者接受超声心动图检查，并使用对乙酰氨基酚和氢吗啡酮控制发热和疼痛，同时启动经验性抗生素治疗，并计划将患者收入住院进一步治疗。
由于发热及疼痛症状得到控制，患者表示自觉症状有所改善，于是提出希望离院，拒绝进一步治疗。医生建议为其阿片类药物使用障碍提供药物辅助治疗，但患者予以拒绝。尽管医生向其详细解释了未经治疗的心内膜炎可能带来严重并发症，包括心脏瓣膜破裂、化脓性肺栓塞、心力衰竭及死亡。患者在沟通中表现出对风险的充分理解并主动参与决策，表明其具备作出自主决定的能力，但仍因对住院环境恐惧而坚持不愿继续留院。
此时，作为主治医生，您需要决定是否应将这位有潜在生命危险但却拒绝进一步评估的患者的出院记录为违反医嘱（against medical advice, AMA）。
您会采用以下哪种方法？根据文献、您自己的经验、已发布指南和其他信息来源，做出您的选择。欢迎参与投票。
为帮助您做出决策，我们邀请两位该领域专家总结支持上述选项的证据。根据您对于该问题的了解以及专家观点，您会选择哪种方法？
将该患者的出院记录为违反医嘱
患者违反医嘱出院不仅会增加其医疗风险，还可能使医生和医院面临法律责任。在此过程中，出院记录是记录患者未遵医嘱的重要证据，可确保医疗评估和出院流程中的关键步骤得到全面执行，从而最终使患者受益。
记录患者违反医嘱出院的行为具有显著的法律优势。首先，在患者因药物使用或精神疾病导致判断能力受损的情况下，允许患者离开可能被视为医生疏忽。如果能够提供证据表明患者具备决策能力，并且已充分接收并理解包括适当出院计划在内的重要信息，则可以证明医疗团队的行为是合理的。在某些州，甚至可能为医生提供法律责任豁免。
其次，患者违反医嘱擅自离院的记录能够帮助医生抵御与出院前医疗管理疏忽相关的医疗事故指控。如果能够证明患者的不当行为导致了伤害加剧，赔偿责任可能会减轻。这需要详尽记录患者离院的原因以及披露的具体风险。在某些情况下，例如患者因恐惧而拒绝治疗，详细记录显得尤为重要，因为患者恐惧可能被视为合理的拒绝理由。
第三，根据“风险自担”原则，原告无法就其明知并自愿承担的风险要求赔偿。许多违反医嘱出院的记录包含责任豁免条款。虽然医院若将责任豁免作为接受治疗的条件可能无法律效力，但当患者提前出院导致伤害时，此类条款通常会在法院获得支持。
第四，若患者或其代理人投诉医院违反《紧急医疗和积极劳动法》（EMTALA），政府调查的重点将是出院的原因以及医院是否尽力劝阻患者离开。联邦指南建议医院详细记录医患双方的讨论过程，并采取一切合理措施，确保患者在知情的前提下书面拒绝继续接受治疗。
最后，从医疗记录的法律角度来看，医院需保存准确的临床病程记录。尽管目前尚无证据表明保险公司会因患者违反医嘱出院而拒绝支付费用，但保险方可能会审查记录以核实报销金额的合理性。完整准确的记录可有效避免账单争议和欺诈指控。
鉴于上述因素，记录患者违反医嘱出院的过程需涵盖多个关键方面。例如，是否对患者的决策能力进行了正式评估？患者使用镇静剂（如氢吗啡酮）、药物依赖史、既往自杀史及对医院的恐惧等因素是否影响了其判断能力？针对患者离院的原因采取了哪些应对措施？是否明确讨论了离院的潜在风险，并确保患者充分理解这些风险？单纯让患者在出院记录上签字可能并不足以满足法律要求。此外，是否采取了尽可能安全的出院安排？
出院记录应使用尊重且非评判性的语言，以避免对患者产生污名化影响，并帮助后续医疗团队了解患者的真实担忧。最好有第三人在场见证并确认讨论过程的真实性。
总之，准确记录患者违反医嘱出院的情况既符合患者利益，也能为医疗团队带来显著的法律保护。通过使用明确规定出院流程关键步骤的标准表格，医生不仅可以为患者提供最佳的医疗服务，还能有效保护自身权益。
参考文献
版权信息
本文由《NEJM医学前沿》编辑部负责翻译、编写或约稿。对于源自NEJM集团旗下英文产品的翻译和编写文章，内容请以英文原版为准。中译全文以及所含图表等，由马萨诸塞州医学会NEJM集团独家授权。如需转载，请联系nejmqianyan@nejmqianyan.cn。未经授权的翻译是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。
点击下方名片，关注《NEJM医学前沿》
