肺癌的TNM分期系统，迄今为止，已经发展到第9版。
这个分期系统已经非常成熟，所以在同等分期条件下的患者，也应该有着相近的生存率。同样是I期肺癌，有的人能实现长久的稳定控制，甚至永不复发；
今天我想聊聊这个话题：即早期肺癌为什么会复发？如何降低复发风险？
在影响肺癌复发的因素中，首当其冲的，是病灶本身的侵袭性。肺癌的侵袭性，受到诸多因素的影响，包括：影像、病理、驱动基因……
从影像来看，实性肺癌>混杂磨玻璃肺癌>纯磨玻璃肺癌从病理来看，鳞癌≈低分化肺腺癌>中分化肺腺癌>高分化肺腺癌>微浸润肺腺癌=原位腺癌微浸润腺癌侵袭性强过原位腺癌，但是两者都是永不复发的类型，因此从结论来看，两者都是100分，所以划等号。
从高危因素来看，3个高危>2个高危>1个高危>没有高危；
从驱动基因来看，携带ALK>携带EGFR>携带其他基因/不携带驱动基因；
所以，在早期肺癌当中，表现为实性的鳞癌/低分化肺腺癌，尤其合并高危因素、携带强力驱动基因的肺癌，侵袭性最强，最需要小心。![]()
切除范围其中，微创指的是用更小的切口实现手术切除，而精准指的是争取以更少的肺丢失，实现对肿瘤的等效控制。但一味强调更小的切除范围，却可能因为切除范围不足的问题，引发术后的快速复发（绝大多数是局部/切缘复发）。
所以，一系列学者针对这个问题，发起了JCOG系列研究。而在一切答案揭晓以后，这套基于病灶实性成分百分比和病灶最大径来划定切除范围的方法学，得到学界的认可和临床的广泛应用。![]()
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术后治疗决策针对IA期肺癌的辅助治疗，目前的指南强调无需辅助治疗，在这一点上，我们应该理解指南制定的难处。而以上的每一点，都对早期肺癌的治疗效果和远期疗效有着显著而深刻的影响。当前瞻性临床研究需要同时兼顾以上数个方面去设计和开展时，就存在几个问题。
i.e.混磨、中分化、有驱动基因、无高危因素，这样的患者，实在是非常分散，很难统一入组。
其二，即便我们花费了巨大的成本完成了某一个亚组的临床研究，也不能说明问题，更不足以改写指南。i.e."混磨、中分化、有驱动基因、无高危因素"的I期肺癌的治疗数据，无法外推到"实性、中分化、有驱动基因、无高危因素"的患者，
所以，早期肺癌术后辅助治疗的前瞻性临床研究，举步维艰。而在缺乏足够前瞻性数据前提下，指南自然只能悻悻地说一句，无需辅助治疗。但是，在实际工作中，面对每一个鲜活的病例，我们需要更贴近实际，因此，即便缺乏高级别的前瞻性临床研究数据，也可以更多地借鉴真实世界研究成果，来协助辅助治疗决策的制定。简单来说，对于那些单靠手术难以实现良好治疗效果，不得不面对较高复发风险的肺癌，辅助治疗就值得被慎重考虑。所以，合理合宜的辅助治疗，是救火队，选的好，选的对，就是对远期效果的一种保障。当然，参加针对早期肺癌有高危因素患者术后辅助治疗的临床试验，也不失为一种选择。
肺癌的手术分为两部分，一个是移除原发肿瘤，另一个是拿掉存在潜在转移可能性的淋巴结。其中，如何更加安全地切除原发肿瘤，已经有非常成熟的随机对照临床研究成果作为支撑。
但是，在如何开展安全有效的淋巴结清扫方面，目前还缺乏高级别的循证医学证据。一方面，系统的淋巴结清扫，确实会带来更大的创伤，引发术后咳嗽，引流增多，导致住院时间延长，患者体验下降；
但另一方面，一旦淋巴结清扫范围不足，则可能面临隐匿性淋巴结转移（occult lymph node metastasis, OLNM）的问题。就是临床检查提示无淋巴结转移状态（N0），但是通过系统清扫林淋巴结，却意外发现转移淋巴结的特殊情况（N1/N2）。当一个肺癌患者携带隐匿性转移的淋巴结，而这些淋巴结却因为局限的清扫方式没有被发现并移除时，就会面临两大问题：第一，原本进展期的肺癌，会被误判为早期，因此导致术后治疗决策乃至随访策略偏差；第二，切一半留一半的手术结果，最有可能带来的就是快速复发。既然早期肺癌的侵袭性迥然不同，那么我们就有必要进行谨慎的甄别，然后筛选出那些可能携带转移性淋巴结的高风险患者，开展彻底的淋巴结清扫，来确保手术效果长治久安。其实，这个观点，早在2007年，就以指南性的形式出现在胸科的顶级期刊《Chest》上。
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文中明确指出，目前，只根据影像学的检查结果，无法彻底排除隐匿性淋巴结转移的可能性。而基于淋巴结转移状态的隐匿性特点，可以将其分为4个层次：层次一：术前检查未见淋巴结转移，术中检查也未能发现，但是最后石蜡病理确诊淋巴结转移；层次二：术前检查未见淋巴结转移，而在术中检查发现；层次四：术前检查发现淋巴结转移状态，并且在影像学上呈高度活性的融合表现。而针对这样的群体，指南给的治疗建议是，在彻底切除和系统淋巴结清扫的基础上，配合积极的术后辅助治疗（A类推荐，Strong）。可想而知，当一个侵袭性肺癌携带着隐匿性转移的淋巴结，又遭遇不甚彻底的淋巴结清扫，其远期的效果自然是十分惨淡的。先前跟大家分享的几个病例，均是I期肺癌术后不到半年复发，我猜测就是这种可能。
可以看到，整个结节在两年间不断增长，通过计算倍增时间可知，肿瘤倍增时间约200天，符合低分化腺癌的表现。此外，结节在最初始的状态下，就表现为实性结节改变，符合ALK突变肺腺癌表现。最后，在手术以前，病灶最大径已经接近2cm（1.8cm）。
生长快，体积大，有驱动基因突变，毫无疑问属于高侵袭性肺癌，存在较大的隐匿性淋巴结转移风险。因此，即便术前检查未见明确转移淋巴结迹象（临床分期T1bN0M0 IA2期），我们依然为她施行了系统的淋巴结清扫术。从最后的病理报告可以看出，这个病灶符合低分化腺癌表现，且携带高危因素（脉管癌栓，疑似气腔播散）。最终，检出12枚淋巴结转移，包括纵隔10枚（包括单站9枚的隆突下转移）、肺内2枚。这下可好，术前临床分期为T1bN0M0，术后一下子升期到T1bN2bM0。最终，这个患者查出EML4-ALK融合改变，目前采用口服靶向药的术后辅助治疗，恢复顺利。导致早期肺癌预后不好的原因有很多，包括肿瘤的侵袭性、足够的切除范围、合理的辅助治疗决策。但，以上这些因素，带来的干扰都是在可控的范畴内，无非同一分期内的好与坏而已，就像同处一个班级，有的人成绩好一些，有的人成绩差一些。但淋巴结清扫不足所带来的问题，却是一种跨越维度式的、灾难式的改变。它们原本是II/III期患者，却被当成I期来处理，并且体内还有大块的肿瘤组织残留，无时无刻不在伺机而动。没错，没有侵袭性、不会转移的情况，自然可以不用清扫，毕竟创伤小、恢复快，大家都乐见其成。
但是，有侵袭性的肺癌，是真的很会伪装，这种情况下的淋巴结清扫，尽管会带来一些短期的不适，但良药苦口，从长远看，一定是确保手术疗效的最重要屏障。因为他们原本就是进展期肺癌，只不过在缺乏有效识别的前提下，采取了一种不合时宜的淋巴结切除方法，没有被发现而已。![]()
