所以，I期当之无愧是肺癌中的优等生班级，这个班级平均分数线最高，达标率也最高。
在这个优等生班上，有相当一部分的清北学子，他们的分数从来就是很高的，基本上对标原位腺癌/微小浸润性腺癌。
所以，班级的平均分数被被动拉高了，但其实，并非所有人的成绩都这么出色。
那么，谁才是可能落选的那部分？
或许，这才是早期肺癌我们真正需要了解的问题所在。
这一期，我们就来聊聊这个话题：影响早期肺癌预后的危险因素。
这是一个49岁女性，2023.3在我们中心检查发现右肺中叶占位。
病灶呈实性、最大径约22mm，考虑肺癌。
术前临床评估未见明显转移，临床分期T1cN0M0 IA3期。
于是，我们在2023.3.14为其开展手术，手术方式是胸腔镜右肺中叶切除。
考虑到患者为实性结节且病灶总体较大，我们也进行了彻底的淋巴结清扫。
最终，移除淋巴结8站，总共17枚，其中纵隔区引流12枚，均未见转移病灶。
原发瘤的病理显示为低分化的浸润性腺癌 T1cN0M0 IA3期。
在生长亚型方面，有贴壁10%、腺泡70%以及实体20%。
在高危因素方面，有脉管癌栓和气腔播散。
术后做了基因检测，查出EGFR 19DEL突变。
在术后治疗方面，考虑到患者病理为低分化、脉管癌栓以及气腔播散，实性成分以及EGFR突变，尽管手术切除非常干净、淋巴结清扫也非常彻底，但是出于更加稳妥的考虑，我们建议患者进行术后辅助靶向治疗以及MRD随访。
但是，患者基于药物副作用以及个人经济原因，并没有采纳。
“我想赌一把”
这是患者当时给我的回复。
……
2024.1.16，患者再次来到我的门诊，自我反馈良好，身体康复非常正常，保持着定期爬山锻炼的好习惯。
可以说，单从症状来看，没有任何的异常表现。
但是，复查CT发现，纵隔淋巴结明显肿大，考虑转移。
肿瘤标志物的检查也发现，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）升高，达到4.2（正常值：0-3.3）。
进一步复查PET/CT显示：
右下肺转移、肺门、对侧纵隔以及锁骨上淋巴结转移，确定复发。
病例分析
这个病例这么快复发，其实是我始料未及的。
因为针对这个患者，我们的手术强度已非常足够。
从切除范围来看，切除了完整的一片肺叶；
从淋巴结清扫来看，开展了彻底的淋巴结清扫；
从体质恢复情况来看，患者术后体力状态良好，意味着身体免疫功能可以正常发挥保护作用。
但为什么依然这么快复发？？？
我思前想后，发现了这么一个问题：
这个病理，同样是实性、2cm+、低分化、高危因素和驱动基因的结合体。
而这样的特点，在之前分享的快速复发病例当中，几乎无一例外都出现过：
No.1 I期肺癌，治疗后半年复发
这是一个68岁女性，可见右上肺实性病灶，24mm。
在当地做了手术（肺叶切除+纵隔淋巴结采样）：
右上肺低分化腺癌，其中高级别亚型微乳头+筛状占比80%，剩下的是腺泡（20%），侵犯胸膜，合并气腔播散。
采样的淋巴结，均未见肿瘤残余。
最终，于2022.11做的手术，术后做了4次化疗，2023.8检查时发现锁骨上/纵隔引流区淋巴结复发。
临床I期、病理I期肺癌，术后化疗后，半年复发。
No.2 I期肺癌，治疗后半年复发
这是一个56岁女性，可见左上肺实性病灶，23mm。
在当地做了手术（肺叶切除+纵隔淋巴结采样）：
左上肺低分化腺癌，合并气腔播散（STAS+）。
采样的淋巴结，均未见肿瘤残余。
其中包括的纵隔引流区淋巴结有：4组 0/1、5组 0/1、7组 0/1、9组 0/1。
最终，于2022.11做了手术，术后进行了4次化疗，2023.11检查发现纵隔第六组淋巴结复发。
临床I期、病理I期肺癌，术后化疗后，半年复发。
No.3 II期肺癌，治疗后半年复发
如果说前两个患友，术后只是上了化疗，半年复发还情有可原，那么接下来这个患友，则是在术后化疗后口服奥希替尼处理。
采用预防复发最为有效的ADAURA方案，但是依然在化疗后半年就出现复发，实在是令人匪夷所思。
这是一个45岁的女性患者，可见右上肺实性病灶，21mm。
临床评估I期肺癌，在当地接受手术治疗，包括肺叶切除配合纵隔淋巴结采样。
术后病理检查提示：
右上肺低分化腺癌（实体/筛状 85%)，合并脉管癌栓，肺内单站单组淋巴结转移（12组 1/1）。
纵隔淋巴结采样切除，包括2、4组淋巴结 0/1，7组淋巴结0/1。
分期T1cN1M0，IIB期。
术后基因检测发现EGFR L858R突变，于是在规律化疗四疗程（卡铂+培美曲塞）后，口服奥希替尼治疗。
2022.5检查发现，锁骨上淋巴结肿大，穿刺复发。
临床I期，病理II期，术后ADAURA治疗，复发距末次化疗仅半年。
写在最后
早期肺癌这么多，预后好的自然不用说，关键在于找到那些高风险患者。
从影像来看，实性成分占比越高风险越大；
从病理来看，高侵袭成分越多风险越大；
从高危因素来看，高危因素越多风险越大；
从驱动基因来看，存在驱动基因突变风险更高；
从手术情况来看，手术不够彻底风险更高。
从术后情况来看，不规范的复查和未及时进行术后辅助治疗，可能增加风险。
那么，在早期肺癌群体中，最最危险的患者，应该是一个什么样的群体呢？
答案已经呼之欲出：实性结节+高级别亚型占比高+高危因素+有驱动基因突变＋手术不够彻底+术后辅助措施不到位。
比如前面提到的患者（case No.2），边吃奥希替尼边复发。
但是否开展了彻底的手术切除，就能保证安然无恙？
根治性的手术固然重要，但还是不能完全放心。
高危就是高危，即便是I期，也总有差生。
手术、靶向、MRD，或许都是帮助保驾护航的救命手段。
就像潜藏在广袤的太平洋最深处的马里亚纳海沟，它的危险，只有深入其中时才能感受得到。
所以，早期肺癌如果存在上述危险因素，请务必重视！
