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这就是我们今天要聊的问题。
磨玻璃肺癌的治疗效果都很好，但他们的效果也是有区别的，其中，影响最大的就是实性成分百分比（CTR）。
纯磨玻璃，就是在病灶当中没有看到任何实性成分、病灶全部皆由磨玻璃所组成的肺癌。
他们的预后，自然也是天花板级别。
这是2021年4月发表在<肿瘤前沿>杂志上的一项回顾性研究，来自上海中山医院。
研究筛选2011年至2016年期间在上海中山医院胸外科接受手术治疗的临床Ia期肺癌，且CT可见磨玻璃成分的患者。
最终发现在密切的随访期中，所有实性成分不足50%的群体，没有一例出现复发。
其中，实性成分百分比不足25%的有442例，介于25%~50%的有221例。
大样本长随访，这样的数据就自然能够说明问题。
所以我才说，磨玻璃肺癌是王，磨玻璃为主型肺癌是王中王，而纯磨玻璃自然就是王中王中王。
纯磨玻璃≠不会浸润
但是好的预后并不等同于不会发生浸润行为。
这是2019年发表在<胸心血管外科杂志>的一项回顾性研究，探讨的就是在那些不足2cm的纯磨玻璃肺腺癌群体当中，哪些更容易发生浸润行为。
研究者基于单中心研究数据，纳入44例符合筛选条件、且接受手术确诊肺腺癌的患者。
病理结果包括：1例非典型腺瘤样增生（AAH）、18例原位腺癌（AIS）、15例微浸润肺腺癌（MIA）和10例浸润性肺腺癌。
为了区分浸润行为，研究者将整组患者分为无浸润（非典型腺瘤样增生、原位腺癌）和有浸润（微浸润、浸润性肺腺癌）两组。
分析显示，越大的病灶，就越容易出现浸润行为。
其他因素还有哪些？
除了大小，还有没有别的因素影响纯磨玻璃的浸润行为？
这是2020年发表在<欧洲呼吸病>上的一项研究，来自复旦大学华东医院诊疗团队，旨在探讨通过读取纯磨玻璃的影像文件，找到可以预测侵袭性的关键参数。
纳入影像学参数包括：边缘（模糊/清晰)、分叶、毛刺、空泡、蜂窝、血管穿行、胸膜牵拉等。
最终，研究纳入385名患者，总共395名纯磨玻璃。
非侵袭性病灶164枚，包括52枚良性病灶、20例非典型腺瘤样增生和92枚原位腺癌；
侵袭性病灶231枚，包括176枚微浸润肺腺癌、55枚浸润性肺腺癌。
研究者将整组对象，分成训练集和验证集两组，其中，基于训练集开发预测模型，并在验证集验证模型的准确性。
进一步分析显示，更大的病灶、模糊的边界以及毛刺征的出现，和侵袭性密切相关。
这是2021年9月发表在胸部疾病杂志上的一项回顾性研究，来自上海中山医院，作者是“肺结节前沿”公众号创办人张勇教授。
研究旨在通过对纯磨玻璃的影像分析和病理匹配，构建一个可以有效预测浸润行为的多参数模型。
为了达到这个目的，研究者纳入本中心344例纯磨玻璃肺腺癌患者作为基础数据，以寻找危险因素。
研究发现，≥8毫米的纯磨玻璃结节，病理为浸润性肺腺癌的风险是那些不足8mm的11倍，其中≥10毫米的纯磨玻璃患者病理为浸润性腺癌的比例达到74.5%。
除了大小以外，携带以下ct表现的纯磨玻璃也更容易表现为浸润性肺腺癌，包括：分叶、毛刺、胸膜凹陷、空泡和血管异常。
除此之外，代表病灶密度的最大ct值也对纯磨玻璃的定性有辅助作用，可以看到原位腺癌的最大CT值多在-600 HU，而微浸润则上升到-500 HU的水平，浸润则进一步达到-400 HU的水平。
文中展示了两个相对典型的病例预测。
可以看到，第1例患者为纯磨玻璃，最大径8 mm，最大CT值为-423 HU，合并血管扭曲征象，最终手术结果是腺泡为主型的肺腺癌；
第2例患者的病灶最大径为5.88 mm，最大CT值为-570 HU，最终手术结果是原位腺癌。
磨玻璃vs胸膜侵犯
在磨玻璃结节的随访当中，有一类患者值得引起我们的特别注意，即：那些和胸膜存在明显关系的患者。
既往曾有研究，分析过实性结节在不同胸膜关系下，肺结节出现胸膜侵犯的概率。
第1例：
这是一个混杂磨玻璃真性亚实性结节，只不过和前面的患者相比，这一例患者实性成分百分比更高，和胸膜之间的关系是3型，最终切下来病理结果同样是中分化肺腺癌，但是存在PL1的胸膜侵犯。
是一个混杂磨玻璃真性亚实性结节，只不过和前面的患者相比，这一例患者而胸膜关系更密切，属于4型。值得注意的是，病灶的实性成分是直接长在胸膜上的，最终的病理结果也是PL1的胸膜侵犯。
这是一个混杂磨玻璃真性亚实性结节，实性成分为主，和胸膜的关系属于4型。与前一个患者高度一致的是，这个病灶的实性成分是直接长在胸膜上的，最终的病理结果也是PL1的胸膜侵犯。
所以，在决定对磨玻璃结节进行随访之前，需要先对磨玻璃和胸膜的关系进行评估，关系越密切，实性成分越多，甚至实性成分直接长在胸膜上的情况，一定要引起我们的注意。
写在最后
毫无疑问，磨玻璃肺癌是肺癌当中的佼佼者，生物学行为惰性，总体治疗效果好。
所以，越来越多的专家学者主张在这个阶段针对患者开展密切的随访，而不是激进的手术。
许多患者也会基于对手术的原始恐惧，而倾向于随访观察。
这自然是人的天性，没有人愿意无端端地开刀受罪。
但是在密切随访之前，我们一定要对肺结节进行基础的评估，评估结节的大小，评估结节的影像特点，评估结节与胸膜的关系，评估结节未来可能的进展模式。
只有全面考虑以上因素，才能了解这个结节在未来随访过程中的可能变化，以及评估我们自身能否接受由随访带来的可能后果。
过分激进的手术自然不值得提倡，但是忽视可能的危险而一味保守地随访下去，也不见得是高明的策略。
就像这个狭窄的隧道，在决定爬过去之前，首先需要确定它到底稳不稳定，会不会坍塌。
只有这样，才能知己知彼，百战不殆。
