肺癌患者成功迈过5年后，下一个通关秘笈送给你！
健康
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2024-06-02 10:50
四川
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前几天，我跟一个朋友闲聊肺癌治疗进展，体会到现在肺癌的治疗模式，跟之前那是完全不同了，也带来了更好的治疗效果，实现肿瘤长期控制，甚至5年不复发的患者越来越多。兴奋之余，我的朋友问了一句，郑医生，你有没有发现一个问题？你们现在天天讲，生病了怎么治？复发后怎么办？你有没有考虑过另外一个问题，就是这个病稳定以后又该怎么办？那如果他还会复发，我们又应该以一种什么样的策略去面对它呢？现在这样的患者越来越多，难道我们不应该给他们一个科学的指导方案吗？![]()
在说这个问题之前，我们必须要先回答一个问题，就是现在临床上为什么一直强调5年不复发。
因为在过去，肺癌的治疗手段非常局限，相应的治疗效果也非常惨淡。最直观的就是，尽管有相当部分的患者可以活过一年，也可以活过三年，但绝大多数都活不过5年。因此为了评价治疗效果，学界就普遍把第五年生存率，作为一个重要的评价指标。比如，肺癌的术后化疗之所以能够被大家广泛认可，就是因为在2008年<Journal of Clinical Oncology>刊载了一项重要研究，发现通过这个方法可以把5年生存率提高5.4%。这个很好理解，到了第5年依然存活的患者比例本身就很少，那其中还不复发的就更是凤毛麟角。再加上，长期以来的数据分析都提示，绝大多数的肺癌复发行为，都发生在治疗以后的5年之内。换言之，如果一个肺癌能够在某种治疗手段的干预下实现稳定控制5年不复发，那他就是真正的实现阶级跃迁的人群。这就是临床治愈的由来，即基于临床标准，评价为接近或达到治愈的状态。![]()
五年不复发即为临床治愈？
回答这个问题的最有效方法，就是找到一大批5年不复发的肺癌患者，在更长的随访时间内去追踪他们的复发比例。带着这个问题，我找到了2021年10月份发表在<Journal of Thoracic Disease>上的一项研究。
研究者基于单个医疗中心长达14年的诊疗数据，纳入接受手术并最终实现5年不复发的肺癌患者，最终得到1254名研究对象。研究的目的，就是在更长的随访期内观察这部分患者的复发比例以及内在联系。最终，在平均116个月的随访期内，有22例患者出现复发，占比1.8%。其中，最常见的复发部位是肺部，有15例，其次是脑，有4例。进一步的分析发现，手术切除的淋巴结状态会影响5年以后的复发率。如上图所示，这个十年复发率，在淋巴结阴性人群是1.44%，在淋巴结阳性人群是5.29%；而10年以后则基本没有复发事件，反映在图中就是曲线基本没有下移。所以，5年不复发等于基本不复发，这个假设是成立的。用5年不复发来界定临床治愈人群，这个方法是科学合理的。![]()
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五年不复发≠彻底安全从上述数据来看，5年不复发确实是一个非常重要的里程碑。然而，5年不复发并不能等同于彻底安全。一系列研究指出，肺癌治疗一旦熬过前五年，将需要面临一个全新的风险，即逐渐升高的新发肺癌风险。前一部分我们讲复发，而这里我们讲的是新发。它们之间的区别主要是肿瘤来源的问题。如果是复发，那病灶就是来自于早期的肺癌，相当于是它们的徒子徒孙；而如果是新发，那病灶就和早期的肺癌没有关系，相当于是另起炉灶，长了一个全新的肿瘤。
首先是2014年发表在<Annals of Thoracic Surgery>的一项研究，纳入2151名接受手术治疗的I期肺腺癌患者，在长期随访中，总共有175名患者发展出第二原发性肺癌（即新发肺癌）。进一步分析显示，肺癌术后随访时间越久，新发肺癌的风险越高，到了术后第十年，这个新发肺癌的风险将达到20%水平（下图左）。在2022年10月，另有一项研究发表在<Annals of Surgical Oncology>以专门探讨这个问题。研究纳入648名I期手术切除肺腺癌患者，分析发现随着随访时间不断延长，这个群体新发肺癌的风险将越来越高，并第十年将达到8.56%（上图右）。![]()
一些建议
从上文可得知，肺癌稳定5年以后的基本面有两点，就是复发很少，而新发增多。因此，在这个阶段，我们也需要对我们的治疗方案作出调整：对肿瘤稳定控制5年不复发的患者，此后出现复发的几率微乎其微。此时，继续开展积极的抗肿瘤治疗，只会加重身体负担，而没有任何的治疗帮助。从现有临床证据来看，也不支持在这类患者中开展积极的抗肿瘤治疗，化疗、靶向、免疫均是如此。至于现在很火的MRD技术，我个人认为只要过了5年也没有继续随访的必要。因为，如前文所述，5年以后的最大风险其实是来自于新发肺癌，他跟5年前的那个肺癌没有任何的关系，可能携带有完全不同的基因类型。此时，若还以5年前的肺癌基因为底板进行监测其实没有任何的帮助，反而可能提供错误信息。举个例子，你可能肺上已经长了一个新的肿瘤，但是MRD检测如果还是基于过去肺癌的基因型去评价，那结果就很有可能还是阴性，这就会可能导致信息有误，从而引发决策偏差。第二、积极控制基础疾病，改善体力状态，为可能发起的第2次战役做足准备。5年以后随着新发恶性肿瘤的风险增加，有些人将不得不接受第二次的抗肿瘤治疗，此时最明智的做法就是在恶性事件发生之前，高筑墙广积粮，采用一种健康的生活方式，控制基础疾病，改善体力状态。目前，比较明确的会导致肺癌发病的促癌因素，主要有PM2.5和吸烟。因此，肺癌手术后一定要杜绝再次抽烟的行为，还可以在长期居住工作的环境中，购置可以有效过滤PM2.5的空气净化器，帮助改善环境，降低新发的风险。结合前文数据，5年以后的肺癌复发病灶，最多见是肺部，其次是脑，因此，针对肺癌的治疗后复查，可以多照顾这两个部位，比如可以每年做一次胸部CT和头部MRI。在检查过程中，尤其注意监测肺部小结节变化情况，提前发现高危结节，并基于结节的性质和变化规律，进一步制定合理随访及干预措施。![]()
数据解读
郑医生，我以为5年不复发就是治愈了，怎么反而还盼来了一个大家伙，老的没搞定，新的又来了？那我的人生还有什么希望可言？首先，老的肺癌治疗效果很好，达到临床治愈，将来复发的概率已经很低。即便真的复发了，在同宗同源的生物学行为模式下，如果第一次能实现长期的稳定控制，那第二次也绝大多数可以达到这种效果，所以，老的对手已然倒下。其次，新发肺癌风险确实逐渐增加，但肺癌的发生发展是一个漫长的过程，现在临床最常见的磨玻璃结节，动辄观察数年稳定不变，即便变化也是一个极为缓慢的过程，在这个过程当中我们可以随时进行干预，有非常充足的选择空间。从目前的数据来看，不管哪种肺癌，腺癌、鳞癌甚至还是小细胞肺癌，只要我们早期发现，及时干预，都能实现相当不错的治疗效果，随着时间的推进，再搭配上越来越先进、越来越多样化的抗肿瘤治疗，这部分患者的治疗效果不管从哪个层面来看，都充满希望，个人保守估计，在科学合理的随访方案和干预措施下，应该有超过一半的患者，可以单纯通过一次干预再次实现临床治愈效果。所以局面并没有大家想的那么糟糕，既然老的对手已然倒下，而新的对手还在襁褓当中，我们处理武器又特别多，施展空间又特别大，这种情况下，想治疗效果不好都难。在更好地了解对方的习性的情况下，制定更有针对性的应对策略，实现更有保障的远期疗效。所以我说，肺癌患者成功迈过5年后，如何才能继续通关？你需要今天这本秘笈。
参考文献
1. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008 Jul 20;26(21):3552-9.2. Positive nodal status is still a risk factor for long-term survivors of non-small cell lung cancer 5 years after complete resection. J Thorac Dis. 2021 Oct;13(10):5826-5834.3. Second primary lung cancers: smokers versus nonsmokers after resection of stage I lung adenocarcinoma. Ann Thorac Surg. 2014 Sep;98(3):968-74.4. Long-Term Prognosis and Prognostic Indicators of Stage IA Lung Adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2022 Oct 19.![]()
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