靶向和免疫的较量：驱动基因阳性肺癌患者的治疗选择
健康
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2024-07-28 13:30
四川
因为这个阶段，病灶比较局限，但手术又做不了，所以放疗就作为手术的替代方案被提了上来。这么多年下来，针对这个分期的肺癌，一直都是这么治疗，但是效果也一直都不太理想。直到这个研究的出现。
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PACIFIC研究
其实在写这个帖子时，我有点好奇，这么多年下来，作为医学界最神圣殿堂期刊的<新英格兰医学杂志>，在肺癌领域，总共发表了多少篇和免疫有关的临床研究？我查到了17篇，涉及纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、度伐利尤单抗和阿替利珠单抗。但是，这么多年下来，有且只有一个研究，在<新英格兰医学杂志>发表了两次。![]()
PACIFIC的研究设计，我相信很多人都很了解了，这边我就简单介绍一下。
即纳入III期不可切除非小细胞肺癌，在根治性同步放化疗后进行随机，一组给予度伐利尤单抗维持治疗，一组予以安慰剂维持治疗（均开展一年），旨在分析额外的免疫维持治疗的临床应用价值。
最终的结果，非常闪耀！
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额外的度伐利尤单抗维持治疗，实现了中位无进展生存时间16.8月，3年总生存率66.3%；而没有采用度伐利尤单抗的观察组，中位无进展生存时间只有5.8月，3年总生存率也只有55.6%。有两篇新英格兰文献作保，这就是学界的认可，这就是业界的共识，所以随着这两篇研究见刊之后，为III期不可切除肺癌，在同步放化疗后加上度伐利尤单抗的维持治疗，登上指南IA类推荐（I级证据，强烈推荐）。牛逼，药牛逼，效果也牛逼。
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是否可以忽略EGFR状态？
但是，这里面还有一个问题，就是当初在设计研究的时候，没有排除那些携带驱动基因的患者。All comer population，全人群，不筛选。
而携带驱动基因的患者，靶向治疗效果都不错，那么按今天的角度来看过去的研究，PACIFIC的设计或许就有一点偏科了。比如，针对EGFR突变患者，是否应该将对照组设定为靶向维持治疗更为合适，如果这样设计，还能出阳性结果吗？所以，免疫 vs 靶向，针尖对麦芒，你准备好了吗？![]()
这是2024年1月发表在<胸部肿瘤杂志>上的一项回顾性真实世界研究，探讨的正是针对EGFR突变的非小细胞肺癌，在全量放化疗后的维持治疗，到底应该选择强势的英飞凡，还是更加传统的靶向治疗？研究从24家医疗机构回顾性分析了2015年-2022年期间，接受同步放化疗的III期不可切除非小细胞肺癌患者，所有患者均携带EGFR敏感突变。
最终，纳入符合条件的患者136名，在同步放化疗后，有47名采用单纯的随访观察、有56名接受度伐利尤单抗巩固治疗、有33名接受奥希替尼维持治疗。![]()
奥希替尼维持治疗
整组患者中位随访时间46月，最终，奥希替尼维持治疗实现了更好的疾病控制率：2年PFS率：奥希替尼 vs 度伐利尤单抗 vs 单纯观察= 86% vs 30% vs 27%。尽管总生存时间没有差异，但是这背后原因可能来自研究本身较短的随访时间。这话不光是我说的，研究作者也是这么认为，原文可见摘要部分，截取如下：
No significant difference in OS across the 3 cohorts was detected, possibly due to the limited follow-up.
最终的结论非常明显，针对EGFR突变非小细胞肺癌，即便是III期不可切除状态，放化疗后也是应该优先考虑靶向治疗，而不是目前的度伐利尤单抗维持治疗。
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写在最后
基于这两个全新的治疗手段，衍生出了更多的治疗方案，为广大患者带来了更好的治疗效果。但是，相比靶向治疗越来越精准化的发展，免疫就显得稍微有点后劲不足了。从指征来看，术前可以，术后可以，一线可以，后线也可以。免疫治疗从诞生之初的光芒万丈，慢慢发展成为一个拥挤的赛道，每个产品高度同质性，你说服不了我，我也说服不了你。所以，目前取得了非常璀璨的成果，但，单从数据来看总是没有靶向给力，即便拿出最强势的pacific，在驱动基因阳性的主战场也还是打不过靶向。免疫治疗从应用于肺癌开始，已经10年有余，这么多年关于它的耐药机制的探讨从来没有结束，从各种biomarker，到各种微生物，再到各种细胞之间的组合环境，数据层出不穷，临床进展很慢。也是衷心希望可以看到免疫治疗的更新迭代，就像靶向治疗一样，我们可以说有一代免疫药、二代免疫药、三代免疫药的一天。到那时候，很多患者就不是因为“没有靶向”所以打免疫，而是因为需要打免疫才去打免疫。
