病例分享
基因检测发现EGFR 21 L858R、EGFR 20 S768I，合并TP53。
于是，我继续滚动CT电子片，发现双侧纵隔淋巴结蔓延成片，呈整体向上、向下延续（绿色箭头）的趋势。
明显肿大的纵隔淋巴结，甚至对气管造成了明显的推压，让一个原本光滑的圆筒状气管环，被硬生生挤成了一个锐角（黄色箭头）。
而正常气管本来应该长成这样：
肺鳞癌发病机理的特殊性
从发病机理上来看，肺鳞癌和肺腺癌是完全不同的两种类型：
2015年，《胸部肿瘤杂志》刊载了一项研究，纳入35名多发肺腺癌患者并接受了手术，最终切除了72个病理证实为恶性的结节。基因检测结果显示，在这个群体中，携带驱动基因突变的肺结节有47枚，占比65.3%。其中，存在EGFR突变的结节有33枚。
2022年ESMO（欧洲肿瘤学年会）上的一个报道，就在这个研究的基础上继续进行了进一步的深入探讨。
研究通过构建的EGFR突变小鼠模型，发现只有在高浓度PM2.5的环境中才会诱导出显著的成瘤现象。
简单理解，肺鳞癌主要是抽烟被动熏出来的；而肺腺癌除了高浓度PM2.5的环境以外，还需要驱动基因的主动参与。
这就是为什么肺鳞癌绝大多数情况不做基因检测的原因。
肺鳞癌的靶向治疗效果
讲到这，肯定会有朋友argue，郑医生，你说的是因为发生率低，所以不测。
但是这个不能外推为，针对那些少部分携带EGFR突变的肺鳞癌，靶向治疗效果就绝对不好。
为了说明这个问题，我们先来看几个研究。
研究纳入249名肺鳞癌患者，通过检测发现33例携带EGFR突变（13.2%），包括19例EGFR 19DEL（7.6%）和12例 EGFR L858R突变（4.8%）。
其中，有20例接受了针对EGFR的靶向治疗，最后只有5例有治疗反应（25%)。
注意：这里是反应率，不是客观缓解率，这里面的差异，可是大了去了：
所谓反应率（response rate，RR），指的是肿瘤有反应的比率，而肿瘤只要没有发生进展，就算有反应；
肿瘤进展的标准，则要求肿瘤最大径增大20%或出现新的病灶。
反观客观缓解率（objective response rate, ORR），则要求肿瘤最大径退缩≥30%且至少持续4周。
现在，针对EGFR突变晚期肺腺癌一线采用单纯靶向治疗，可以实现的客观缓解率普遍大于60%，部分甚至可以达到70%。
而在这里，反应率只有25%……
在疾病控制方面，靶向治疗可以为EGFR突变的肺鳞癌患者实现中位1.4个月的疾病控制时间。
肺腺癌&EGFR突变&靶向治疗：
一代靶向药，中位10个月疾病控制；
三代靶向药，中位20个月疾病控制。
No.2 2018年《分子医学报告》
研究纳入了90名携带EGFR突变的肺鳞癌患者，分析发现，接受靶向治疗的患者和采用单纯化疗的患者生存曲线高度重合，两组没有显著差异。
写在最后
如果要把肺癌分为两类，那无疑是小细胞肺癌和非小细胞肺癌。
因为小细胞肺癌恶性程度高，进展快，效果普遍不好。
假如还要进一步把非小细胞肺癌分类，那就是肺鳞癌和非鳞非小细胞肺癌。
也是基于肺鳞癌高度侵袭性的生物学特点和相对局限的治疗手段。
IPASS给肺腺癌带来了靶向治疗，并且证明了靶向治疗确实是一个效果非常好的、充满希望的治疗手段。
但这并不等同于宣告靶向治疗一定适用于所有携带EGFR突变的癌种。
比如这位肺鳞癌的患者，在使用奥希替尼后病情控制不佳，纵隔淋巴结始终在进展。
1个月，对侧纵隔淋巴结增大；
4个月，锁骨上区进展，双侧纵隔融合，病情控制非常不理想。
这个病例，如果我来选择，可能会优先考虑PACIFIC的治疗模式。
先上放化疗，压住双侧的小淋巴结，防止进展；
2020年，在《肿瘤学年鉴》上，有学者分析过PACIFIC的治疗模式中PD-L1表达影响，发现PD-L1表达越高的患者，治疗效果越好。
相比单纯的放化疗，额外的度伐利尤单抗维持治疗降低复发风险的比例，和患者的PD-L1表达存在很强的关联性：
PD-L1<1%，可降低27%的复发风险；
PD-L1≥1%，可降低54%的复发风险；
PD-L1 1%-24%，可降低51%的复发风险；
PD-L1 ≥25%，可降低59%的复发风险。
而这位患者PD-L1表达高达95%，预期疗效应该会非常理想。
所以，我才说，靶向治疗是好手段，但不是所有人都适用。
至少，对于携带EGFR突变的进展期肺鳞癌而言，靶向治疗却不见得是最优选，更遑论是在PD-L1表达高达95%的前提下。
不知道大家有没有不同的观点或更好的建议？
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