前几天，我在公众号发了一篇文章，是一个纯磨玻璃结节在随访过程中变成侵犯胸膜的浸润性肺腺癌的病例（点击下方蓝字阅读）。
从文中可以看出，在磨玻璃结节的随访过程中，对影像的研判以及手术时机的把握非常重要。
我们说，肺癌的影像学表现，是影响预后的重要因素，简单来说，有磨就好。
这就是我们今天要聊的问题。
磨玻璃肺癌的治疗效果都很好，但他们的效果也是有区别的，其中，影响最大的就是实性成分百分比（CTR）。
纯磨玻璃，就是在病灶当中没有看到任何实性成分、病灶全部皆由磨玻璃所组成的肺癌。
他们的预后，自然也是天花板级别。
这是2021年4月发表在《肿瘤前沿》杂志上的一项回顾性研究，来自上海中山医院。
研究筛选2011年至2016年期间在上海中山医院胸外科接受手术治疗的临床IA期肺癌，且CT可见磨玻璃成分的患者。
最终发现，在密切的随访周期中，所有实性成分不足50%的群体，没有一例出现复发。
其中，实性成分百分比不足25%的有442例，介于25%~50%的有221例。
大样本，长随访，这样的数据自然能够说明问题。
所以我才会说，磨玻璃肺癌是王，磨玻璃为主型肺癌是王中王，而纯磨玻璃，自然就是王中王中王，它的预后是有保障的。
纯磨玻璃≠不会浸润
但是，好的预后并不等同于不会发生浸润行为。
这是2019年发表在《胸心血管外科杂志》的一项回顾性研究，探讨的就是在那些不足2cm的纯磨玻璃肺腺癌群体当中，哪些更容易发生浸润行为。
研究者基于单中心研究数据，纳入44例符合筛选条件、且接受手术确诊肺腺癌的患者。
病理结果包括：1例非典型腺瘤样增生（AAH）、18例原位腺癌（AIS）、15例微浸润肺腺癌（MIA）和10例浸润性肺腺癌。
为了区分浸润行为，研究者将整组患者分为无浸润（非典型腺瘤样增生、原位腺癌）和有浸润（微浸润、浸润性肺腺癌）两组。
分析显示，越大的病灶，就越容易出现浸润行为。
影响预后的其他因素
除了大小，还有没有其他因素会影响纯磨玻璃的浸润行为？
这是2020年发表在《欧洲呼吸病》上的一项研究，来自复旦大学华东医院诊疗团队，旨在探讨通过读取纯磨玻璃的影像文件，找到可以预测侵袭性的关键参数。
纳入的影像学参数包括：边缘（模糊/清晰)、分叶、毛刺、空泡、蜂窝、血管穿行、胸膜牵拉等。
最终，研究纳入385名患者，总共395名纯磨玻璃。
非侵袭性病灶164枚，包括52枚良性病灶、20例非典型腺瘤样增生和92枚原位腺癌；
侵袭性病灶231枚，包括176枚微浸润肺腺癌、55枚浸润性肺腺癌。
研究者将整组对象，分成训练集和验证集两组，其中，基于训练集开发预测模型，并在验证集验证模型的准确性。
进一步分析显示，更大的病灶、模糊的边界以及毛刺征的出现，和侵袭性密切相关。
这是2021年9月发表在《胸部疾病杂志》上的一项回顾性研究，来自上海中山医院，作者是“肺结节前沿”公众号创办人张勇教授。
研究旨在通过对纯磨玻璃的影像分析和病理匹配，构建一个可以有效预测浸润行为的多参数模型。
为了达到这个目的，研究者纳入本中心344例纯磨玻璃肺腺癌患者作为基础数据，以寻找危险因素。
研究发现，≥8 mm的纯磨玻璃结节，病理为浸润性肺腺癌的风险是不足8 mm磨玻璃结节的11倍，其中≥10 mm的纯磨玻璃患者病理为浸润性腺癌的比例达到74.5%。
除了大小以外，具备以下CT表现的纯磨玻璃结节也更容易表现为浸润性肺腺癌，包括：分叶、毛刺、胸膜凹陷、空泡和血管异常。
除此之外，代表病灶密度的最大CT值也对纯磨玻璃的定性有辅助作用，可以看到原位腺癌的最大CT值多在-600 HU左右，而微浸润则上升到-500 HU的水平，浸润则进一步达到-400 HU的水平。
文中展示了两个相对典型的病例预测。
可以看到，第1例患者为纯磨玻璃，最大径8 mm，最大CT值为-423 HU，合并血管扭曲征象，最终手术结果是腺泡为主型的肺腺癌；
第2例患者的病灶最大径为5.88 mm，最大CT值为-570 HU，最终手术结果是原位腺癌。
磨玻璃vs胸膜侵犯
既往曾有研究分析过实性结节在不同胸膜关系下，肺结节出现胸膜侵犯的概率。
第1例：
这是一个混杂磨玻璃真性亚实性结节，只不过和前面的患者相比，这一例患者实性成分百分比更高，和胸膜之间的关系是3型，最终切下来病理结果同样是中分化肺腺癌，但是存在PL1的胸膜侵犯。
这是一个混杂磨玻璃真性亚实性结节，只不过和前面的患者相比，这一例患者和胸膜的关系更密切，属于4型。值得注意的是，病灶的实性成分是直接长在胸膜上的，最终的病理结果也是PL1的胸膜侵犯。
这是一个混杂磨玻璃真性亚实性结节，实性成分为主，和胸膜的关系属于4型。与前一个患者高度一致的是，这个病灶的实性成分是直接长在胸膜上的，最终的病理结果也是PL1的胸膜侵犯。
所以，在决定对磨玻璃结节进行随访之前，需要先对磨玻璃和胸膜的关系进行评估，关系越密切，实性成分越多，甚至实性成分直接长在胸膜上的情况，一定要引起我们的注意。
写在最后
毫无疑问，磨玻璃肺癌是肺癌当中的佼佼者，生物学行为惰性，总体治疗效果好。
所以，越来越多的专家学者主张在这个阶段针对患者开展密切的随访，而不是激进的手术。
许多患者也会基于对手术的原始恐惧，而倾向于随访观察。
这自然是人的天性，没有人愿意无端端地开刀受罪。
但是在密切随访之前，我们一定要对肺结节进行基础的评估，评估结节的大小，评估结节的影像特点，评估结节与胸膜的关系，评估结节未来可能的进展模式。
只有全面考虑以上因素，才能了解这个结节在未来随访过程中的可能变化，以及评估我们自身能否接受由随访带来的可能后果。
过分激进的手术自然不值得提倡，但是忽视可能的危险而一味保守地随访下去，也不见得是高明的策略。
就像这个狭窄的隧道，在决定爬过去之前，首先需要确定它到底稳不稳定，会不会坍塌。
只有这样，才能知己知彼，百战不殆。
