揭秘囊腔型肺癌的分期、演变与预后
健康
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2024-10-16 19:30
四川
通过这种基本的影像表现，可以识别并鉴定出绝大多数肺癌，并基于其内在影像表现识别其所处的阶段、所面临的风险以及为了控制病情需要采取的干预措施。但是，前面也说了，这里有一个前提：这些细胞必须是一团一团生长的。换句话说，如果肺癌细胞是一圈一圈生长的，那就比较麻烦。
比如，上面这些病灶，明明都是肺癌，理应抱团生长，却硬生生地从中间吹出了一个囊腔，然后所有的细胞都像锅贴一样盖在囊腔壁上。![]()
囊腔型肺癌的困惑
跟正常的呈团块浓聚分布的肺癌相比，囊腔型肺癌最大的困惑，是T分期困难。按传统方案来看，T分期的测量判定毫无疑问要跨越整体病灶（上图左），但是在囊腔肺癌中，因为中间囊腔非常大，此时一旦跨越测量整体病灶，其所得径线将有相当一部分代表的是中央的无细胞区域，以此T分期开展预后描述，将带来显著的偏倚。分期困难，带来的是预后预测乏力，而后者将使我们难以基于有效的风险评估制定合理合宜的术后治疗手段。或许有朋友会说，郑医生，这还不简单，我们弄一批囊腔型肺癌的病例做个分析，在详实的数据支持下，势必会诞生针对囊腔型肺癌最有效的分期系统。因为囊腔型肺癌的整体发病率比较低，其发生具有一定的偶然性。从发病原因来看，肺癌中心之所以形成囊腔，可能是因为肿瘤细胞周围的纤维组织增生造成气道异常，使得气体只能单向输入而难以有效排出，日积月累形成囊腔状改变（止回阀）。而在囊腔型肺癌的发展过程中，除了有肿瘤成分的增加，往往还伴随着囊腔体积的扩大，但是囊腔最终发展到什么程度，表现出什么形态，却很难有效地进行预测。就连实性成分百分比（CTR）这个放之四海而皆准的侵袭性评价标准，也因为囊腔的存在而变得难以测量。所以，为了更好地了解囊腔型肺癌，我们还需要知道什么呢？![]()
发展规律
2020年，在<肿瘤外科年鉴>期刊上，刊载了这么一项研究，探讨囊腔型肺癌的发展规律。研究纳入首尔大学医学院从2004年1月到2017年7月的诊疗资料，筛选影像学表现为囊腔型肺腺癌且接受根治性外科手术的患者，最终得到60例符合条件的入组患者，其中有27名患者有多次CT的跟踪随访资料。作者基于这些密切随访的CT资料，将囊腔型肺癌的发展分为四个阶段：第二阶段：囊腔成分扩大，而囊腔周围的磨玻璃成分因为扩大的囊腔而厚度不变/变薄；
第三阶段：囊腔壁逐渐在磨玻璃的基础上衍生出实性成分；第四阶段：实性肺癌逐渐包围囊腔，伴随着厚度的增加，囊腔内空间不断被填充。![]()
比如上图中的第一个患者，从小磨玻璃开始，用了144个月，却只达到囊腔的第三阶段。
而最后一个患者，仅用时74个月就实现了从第一阶段到第四阶段的跃进式发展。
而且，不同阶段的囊腔型肺癌，其病理也各有特点（如下图所示）：▲ 点击图片可放大查看
第三阶段，囊腔边界的纤维组织增厚，并衬有腺癌细胞；第四阶段，囊腔边界纤维化进一步加厚，其内浸润的腺癌细胞更多，且伴随间质反应导致的纤维化改变。在亚型比例方面，可见第二阶段的囊腔型肺癌基本以贴壁为主，而随着病情向第三乃至第四阶段发展，其内部贴壁亚型减少，而侵袭成分所占比例不断增加。在预后方面，第二阶段的囊腔型肺癌基本未见复发、死亡病例，而随着病灶向第三、第四阶段发展，总体治疗效果不断下降。
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预后评估
既然囊腔型肺癌的发展往往伴随着囊腔壁的不断增厚和浸润，那么能否基于囊腔壁的厚度开展对此类肺癌的预后评价？
2016年，<胸外科年鉴>上刊载了一项研究，探讨的就是这个问题。
研究筛选日本国立癌症中心1998年至2007年的诊疗资料，得到132名囊腔型肺癌患者。研究显示，以此为标准筛选出的两个亚组，可以有效区分I、II期患者的远期治疗效果，而在III期患者中失去显著意义。
这里猜测，可能对III期患者而言，由于已经出现相对广泛的淋巴结转移，此时仅靠原发肿瘤厚度不足以对预后产生显著影响。
▲ 点击图片可放大查看
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分型及预后价值
前文所提到的关于囊腔型肺癌的发展阶段，乃至囊腔壁的厚度，均可以有效地指导预后分析。比如，单纯以4 mm的囊腔壁进行区分，是否就可以筛选出最安全的早期阶段？
此外，由于很多囊腔型肺癌患者缺乏既往的随访资料，那么我们很难判定这个囊腔与以往相比是扩大还是填充，自然很难有效区分其所处的阶段是第三阶段还是第四阶段。因此，为了更好地实现对囊腔型肺癌的影像分类，有学者提出了新的标准：III类囊腔，疣状囊腔，即在囊腔壁上外生或内生形成疣状赘生物；IV类囊腔，混合囊腔，即组织在囊腔内混杂生长，形成类似分割、散在分布的影像特点。
2019年，上海肺科医院诊疗团队就曾基于此评价方法，从1w+患者中筛选得到123名囊腔型肺癌，并开展分类。
分析发现，III类囊腔中的中/低分化亚型比例明显高于其他3种类型。即便在校正其他不良因素的前提下，III类囊腔表现依然表现出显著更差的治疗效果。![]()
无独有偶，2022年10月，复旦肿瘤医院团队基于其中心数据对该模型的预后价值进行评估，并将原创成果发表于<欧洲胸心外科血管杂志>上。研究纳入384名囊腔型肺癌，发现其中预后较好的患者，影像表现通常为：①薄壁；②磨玻璃覆盖；③内衬光滑。
在生存分析方面，与前文不一致的是，预后最差的肺癌不是III型，而是II型。
即便在校正其他潜在预后因素的前提下，II型囊腔型肺癌的死亡风险也将比III/IV型患者要显著增高2.29倍，差异达到统计学意义（P = 0.004）。![]()
写在最后
如前文所述，迄今为止的最大宗报道（来自复旦肿瘤医院），也不过384例患者。所以，囊腔型肺癌的相关研究乃至循证医学证据的建立，都十分困难。举个最简单的例子，在最后基于CT单次表现所划定的囊腔肺癌分类中，II型为厚壁囊腔，而III型为疣状囊腔。但是，什么样的囊壁结节可以视为疣状囊腔，却是仁者见仁，智者见智。
我猜测，这就是疗效最差的囊腔型肺癌在肺科医院是III型，而在肿瘤医院却变成II型的原因之一。但纵观相关数据，我们依然可以发现囊腔型肺癌的一些共同点，或许有助于我们更好地理解、区分此类少见癌肿的远期效果。
从发生发展来看，薄壁是囊腔型肺癌刚开始的阶段，此类囊腔型肺癌及时干预，基本没有死亡/复发病例。含有磨玻璃的囊腔型肺癌，是囊腔发展的早期阶段，此时，由于囊腔壁尚未完全填满实性成分，因此，相应的侵袭性也属于中档。前文中的两项研究均指出，纯实性囊腔壁患者的死亡风险显著高于磨玻璃囊腔壁患者，这个风险倍数，在上海肺科医院是22倍，而在复旦肿瘤医院则是6倍。第三，IV类囊腔型肺癌的整体治疗效果居于中游位置，混杂分割的影像特点，也与实性成分散在分布中的网格型颇为类似。我猜测，正是这种分割状态，使得内部的实性成分并不浓聚，相应的杀伤力也比更易浓聚的II/III型较弱一些。第四，效果最差的，应该是影像学表现为纯实性的II类和III类囊腔。
细想起来，所谓II类囊腔和III类囊腔的本质区别，无非是囊腔的相对位置。在II类囊腔，囊腔所处位置为正中，因此，实性成分像面皮一样均匀地摊在整个囊墙壁上，所以是均匀增厚。
而在III类囊腔，囊腔所处位置不正，因此，实性成分像面团一样在某个角落堆积起来，所以是偏心分布。但是，囊腔的分布，并不是影响远期效果的绝对核心因素。所以，我们看到，有的研究说II类最差，而有的研究则发现III类垫底。正如我手绘时随手一拖，把囊腔壁挪了个位置，分型就变了。但是，你能说哪种会更好一些吗？到底是“差之毫厘，谬以千里”？还是“万变不离其宗”？
