随着CT筛查的普及，越来越多的肺癌得以在早期阶段就被发现。
在海量的数据和科学的总结下，关于早期肺腺癌的复发风险、预后预判越来越明朗，相关影响因素涉及影像特点、病理亚型、高危因素、手术方式，以及驱动基因。
在各类驱动基因当中，EML4-ALK融合（以下简称ALK突变）无疑是非常特殊的存在。
因为它对肺癌的驱动能力太强了。
主要体现在三个方面：
第一，由ALK突变驱动的肺腺癌，多表现为实性肺癌，而且绝大多数都是低分化，即便在病灶很小的阶段，其侵袭性可窥一斑。
第二，在没有靶向药的时代背景下，携带ALK突变的晚期非小细胞肺癌生存时间往往不超过半年，恶性程度极高。
第三，当靶向药成功开发后，通过靶向抑制ALK驱动基因，可以在这个群体取得极佳的治疗效果，这也从另一方面证明ALK是强驱动，也正是因为ALK的驱动力太强，所以抑制ALK才能取得这么好的效果。ALK突变是当之无愧的“钻石突变”。
ALK融合突变在坊间被称为“钻石突变”，主要包括两层意思，一是指它的突变比例低；二是指它使用靶向药物后的生存时间长，晚期患者的五年生存率超过60%，甚至不乏超过7年的患者。
所以，ALK是强驱动，也正因如此，靶向抑制ALK才有好效果。
那么，问题来了，早期肺癌如果携带ALK突变，术后用靶向药也有效果吗？能否复刻EGFR的佳绩？
ALINA研究
在2023年欧洲肿瘤学年会上，ALINA研究的数据披露，由此，针对ALK的术后靶向治疗时代得以开启。
研究纳入IB-IIIA期携带ALK突变的非小细胞肺癌患者，术后进行随机分组，1:1分配至阿来替尼治疗组（600mg，口服，一天两次，持续两年）和含铂化疗组（4周期），直至复发。
相比传统的化疗方案，这种术后靶向的辅助治疗，是否适合ALK突变的早期肺癌？
最终，研究入组患者257例，其中阿来替尼组130例，传统化疗组127例。
在末次随访时，采用口服阿来替尼组的患者，实现了更长的疾病控制率。
数据显示，相比传统化疗，采用术后阿来替尼口服治疗，可以有效降低约76%的复发风险（HR=0.24）。
唯一遗憾的是，因为缺乏总生存数据，目前很难判读这种好药先用的模式所带来的复发优势，能否最终能转化为总生存率的获益。
那么，OS有没有差异？
接着，作者分析了ALK突变非小细胞肺癌的生存结局，发现淋巴结转移是影响治疗结果的最重要因素，淋巴结转移的患者复发更早，生存时间更短，差异均达到统计学意义。
最后，作者分析了淋巴结阳性患者术后化疗和术后靶向的疗效差异。
非常惊讶，相比传统化疗，术后口服靶向治疗并没有带来具备临床显著性的无复发生存率改善（p=0.260）和总生存率改善（p=0.448）。
但是落实到具体生存曲线图中，这种差异可能来自两组极不均衡的样本量比例：
在携带淋巴结转移且接受辅助治疗的147例患者中，术后采用ALK靶向药的仅仅只有11例，而其余136例都是采用传统化疗。
所以，即便我们用肉眼都能看出来差异的无复发生存率，在P值方面也失去显著性价值。
在总生存方面则更是如此。
11名靶向治疗的患者在最长50个月的随访周期下，截至最后，没有一例死亡事件发生，4年生存率100%。
而传统化疗组的4年生存率为90.2%，5年生存率为83.6%。
所以，我们都看到了趋势。虽然在绝对标准面前，它们还没有达到统计学意义。
但也足以说明问题。
一些思考衍生
我说一下自己的看法。
一些病例
这是我最近网上接诊的一位年轻女性，21岁，体检发现右上肺1.3cm病灶，从CT来看整个实性成分分布并不均匀，在部分区域还有磨玻璃的显影特点。
但就是这个病灶，在当地医院做了手术，切下来是一个低分化肺腺癌。
纵隔淋巴结清扫只拿了2/4组，12枚转移6枚。
肺内淋巴结也是广泛转移，拿了2站8枚，转移6枚。
但是，光看片子，谁能想到这个看似人畜无害的CT表现下，居然是这样的转移模式。
她是ALK。
另一个病例，是我下乡期间做手术的一位年轻女性，左下肺病灶在过去几年一直在长大。
帮她算了倍增时间，200天上下，当时就感觉有点低分化的意思，结合实性、年轻女性不抽烟、低分化，我猜可能是ALK或ROS1肺癌。
于是，尽管这个病灶只有1.8cm，我依然给她做了肺叶切除并配合彻底的淋巴结清扫。
最后，光是第七组就清出11枚淋巴结，其中9枚转移。
同样是ALK。
ALK突变肺癌的治疗效果，在过去发生了翻天覆地的变化。
现在，即便是晚期，效果也很好，因此更不用说可以手术的早期肺癌。
这背后离不开ALK靶向药的功劳。
但是，对于早期可以手术的ALK突变肺癌来说，还有一点很关键，不能忽略。
就是要通过有效的淋巴结清扫，彻底移除身体里隐匿性转移的淋巴结。
有效的手术切除，加上逆天的靶向药支持，自然效果就好，就有希望彻底根治。
而如果手术切一半留一半，那靶向药再逆天，也只是在姑息的基础上去改善，效果自然就会打折扣。
所以，如何有效提升ALK突变早期肺癌手术效果？
其一是彻底清扫，其二是有效靶向。
