现在，查出肺结节的朋友很多，其中一些会通过各种渠道联系到我，希望我能通过阅片给结节定性，并提出治疗建议。如果考虑良性，下一步该如何处理，随访时间控制在多长为宜？
如果考虑恶性，是否需要尽快手术？目前干预是否会影响自然寿命？
所以，肺结节的鉴别、定性和诊疗决策都很重要。
在多年的临床工作过程中，我发现，有一类肺癌特别容易误诊，那就是合并炎症的肺癌，或者说，在慢性炎症环境中滋生出来的肺癌。
慢性炎症环境下滋生的肺癌，为什么难以识别，容易误诊？
因为确实是合并炎症成分，而作为识别的第一步，我们往往存在一个认知误区，即：如果是炎症，那就不会是癌了。
误诊也就随之产生。
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这是一位66岁女性，2021年9月突发咳嗽、有痰，到当地医院检查后发现右下肺片状阴影，不除外炎症。
按处方口服克林霉素和左氧氟沙星后，症状缓解，2021年12月复查CT提示病灶变淡，基本符合炎症表现。
继续随访观察，但于2022年5月复查CT时发现病灶持续存在，实性成分较前增多，考虑肺癌，最终手术切除下来是一个中分化肺腺癌，没有高危因素。
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早期肺癌一定成团吗？
经常看我的肺癌科普视频的朋友们就会知道，成团是早期肺癌的一个重要特征。这是因为，肺癌在早期阶段自身力量尚小，为了更好地在体内生存下去，只有抱团。这么多年来，尽管肺癌发生发展的理论一直在完善演进，但炎症却始终在其中占据核心地位。
慢性炎症环境，更容易成为滋生肺癌温床的观点，在历史的进程中，在临床乃至基础研究领域，被一遍遍的证实加固。
另一方面，慢性炎症的存在，容易形成纤维条索，从而对肿瘤细胞的形态进行塑形。所以，我们可以看到，在那些合并慢性炎症的环境中滋生出的肺癌，往往不符合抱团的特点，而这也成为导致误诊的重要原因。
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这是一位63岁女性，2023年6月检查时发现左上肺前段病灶呈三角形态，消炎后随访过程中没有退缩。结合病灶已经出现空泡、毛刺、牵拉和支气管充气表现，不除外恶性，最终接受手术切除，手术病理回报中分化浸润性腺癌，淋巴结未见转移，基因检测结果为EGFR L858R错义突变。![]()
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差点儿漏诊的病例
这是一名67岁女性。2019年发现左上肺病灶，最大径3.4cm，接近纯磨玻璃，但是在病灶中心乃至胸膜接触区有一些实性改变。
2019.11在当地做了手术，术后病理回报高分化腺癌，2.4cmx1.2cm,未见神经、脉管及淋巴结侵犯，基因检测结果显示EGFR L858R错义突变。与此同时，患者右侧肺部心包侧存在小范围病灶，形态不规则，可见右肺上叶心包侧结节状病灶，周围片装阴影，总体形态不规则。前后2个月随访，从术前到术后，实性结节乃至片状阴影似乎均有扩大，但速度总体偏快，超过正常的肺癌发展速度，结合此时患者肺部刚做完手术的背景，考虑炎症，但稳妥起见，专门跟患者强调此处需密切随访。患者遵医嘱坚持定期随访，且重点关注右侧心包旁的这个结节。果不其然，在随后的几次随访过程中，此病灶随着肺部情况的好转而逐渐消退，炎症区域逐渐吸收，原本处于炎症环境中的实性病灶也在逐渐吸收，直至基本不见。
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直到2022.11复查，这个病灶依然是一种类似慢性炎症的状态，其中的实性成分已经呈片装匍匐在心包表面，意味着其人畜无害的内在特点。再看回患者首次手术的影像表现，我也觉得，后续的随访，也应该波澜不惊下去。直到2023年9月，变数出现。
2023年9月复查时，我意外地发现，这个病灶逐渐从当初五体投地的匍匐状态，呈现出弓起的趋势，但结合既往影像表现，我还是觉得，应该是炎症的改变。
毕竟在临床上，这种时好时坏的炎症反应，也还是比较常见的，所以我的建议，还是继续随访。
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半年以后，2024年3月，患者又来了，这个实性成分，以肉眼可见的速度长大了，更加圆润，也更加饱满。
结合局部区域的炎症改变，个人倾向于考虑该病灶为恶性。
一方面，该患者左侧已经做过手术，右侧如果再做手术，肺功能会进一步减少；
另一方面，此病灶在过去的随访过程中，也曾出现过先短暂增大，然后又消退的情况。于是，我把我的顾虑和患友进行交流，并制定了一个更加稳妥的处理办法：3个月后复查。
其一，这个病灶已经在进展，如果真的是恶性，不太可能突然停下来。其二，该病灶若为恶性，基本中分化起步，如果真的要随访，最好要选择一个半放不放的时间点。所谓不放，是增加这三个月的随访时间，并不会让肺癌的治疗效果明显下降，疗效的那根绳子还是一直拽在自己手里。而所谓半放，是中间这段时间的随访，也不能太短，要让病灶有一定的生长空间，不然时间到了以后，还是看不出变化，问题依然没有得到解决。最终，我为她选择了90天的随访间期，因为作为中分化起步的肺癌，倍增时间绝大多数在200-400天之间，90天的间期内，病灶尽管会有变化，却不会有太大的变化，可以帮助定性，却不会影响效果。
2024.7.13，病灶进一步长大，而且，似乎周围区域的炎症改变也吸收了，突出一个实性病灶。最后，患者做了手术，术后病理回报右上肺浸润性腺癌，中分化，合并10%微乳头，合并气腔播散，基因检测可见EGFR L858R和EGFR T790M突变。最后，让我们把时间线放长，再来看一下这个非常具备迷惑性的病灶发展吧（见下图）。
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写在最后
炎症和癌症，是所有肺部鉴别诊断的第一步，预判的方向也往往会影响后续所有决策的制定，包括随访和治疗。一方面，不典型的临床表现，会让所有的决断变得模棱两可。
另一方面，不论是把炎症误判为癌症，还是把癌症误判为炎症，都会给患者带来不利的影响。要想判断得更准确，就需要我们更深入地理解炎症和癌症之间的关系：2. 炎症带来的纤维条索，会让癌症的发展并不非呈抱团改变，肿瘤细胞会形成一种挂果样改变。3. 炎症本身容易消散，而带来的短暂退缩会干扰病灶性质的判断。需要注意的是，无论是炎症被看成癌症，还是癌症被当成炎症，任何一种误判，都可能给患者带来无法逆转的伤害：一面是过度手术带来的身体伤害；另一面，是癌细胞在体内的肆虐侵袭。所以，对待这类看起来很像炎症的肺结节，也同样需要在更长的时间线上去持续随访，动态观察，仔细阅片，谨慎解读。![]()
