随着这些数据的堆砌和总结，我们对绝大多数肺癌的预后评价、手术模式、辅助决策也越来越得心应手。
一个基于病理、影像、基因、手术的个体化治疗的时代，早已在不知不觉中来到我们身边。但是，在洋洋洒洒的数据海洋中，有一个群体，却依然是扑朔迷离的存在。所谓囊腔型肺癌，就是肺癌细胞向贴锅贴一样贴在一个大囊腔上，而传统肺癌的分布往往是成团的。
这样的分布特点带来的第一件麻烦事，是很多广为应用的传统影像评估方法，在囊腔型肺癌上都吃瘪了。
比如，囊腔型肺癌不计算实性成分百分比，也无法计算病灶最大径。
也许有人会说，郑医生，怎么算不了？直接用标尺量不就测出来了？
测量当然没问题，但是，当我们用标尺测量出来的径线，有90%以上对应的是细胞含量极低的囊腔区，这样的测算和分期有多大的可信度？又能给我们对预后的预测提供多少参考意义？
所以，囊腔的存在，让基于CT的影像评估变得十分困难。
为了更好地理解囊腔型肺癌的生物学特点，有学者从演进规律和影像特点的角度对囊腔型肺癌进行了描述分析，并发现了一些有趣的现象。
2020年，在《肿瘤外科年鉴》期刊上，刊载了这么一项研究，探讨囊腔型肺癌的发展规律。研究纳入首尔大学医学院从2004年1月到2017年7月的诊疗资料，筛选影像学表现为囊腔型肺腺癌且接受根治性外科手术的患者，最终得到60例符合条件的入组患者，其中，有27名患者有多次CT的跟踪随访资料。作者基于这些密切随访的CT资料，将囊腔型肺癌的发展分为四个阶段：第二阶段：囊腔成分扩大，而囊腔周围的磨玻璃成分因为扩大的囊腔而厚度不变/变薄；
第三阶段：囊腔壁逐渐在磨玻璃的基础上衍生出实性成分；第四阶段：实性肺癌逐渐包围囊腔，伴随着厚度的增加，囊腔内的空间不断被填充。而且，处于不同阶段的囊腔型肺癌，其病理也各有特点（如上图所示）。第三阶段，囊腔边界的纤维组织增厚，并衬有腺癌细胞；第四阶段，囊腔边界纤维化进一步加厚，其内浸润的腺癌细胞更多，且伴随间质反应导致的纤维化改变。在亚型比例方面，可见第二阶段的囊腔型肺癌基本以贴壁为主，而随着病情向第三乃至第四阶段发展，其内部贴壁亚型减少，而侵袭成分所占比例不断增加。这是目前学界认可度比较高的针对囊腔型肺癌的影像分类：
Ⅲ型囊腔，疣状囊腔，即在囊腔壁上外生或内生，形成疣状赘生物；Ⅳ型囊腔，混合囊腔，即组织在囊腔内混杂生长，形成类似分割、散在分布的影像特点。2019年和2022年，上海肺科医院及复旦肿瘤医院治疗团队分别基于自身的数据剖析了这个分级系统的有效性。
最后的结果显示，Ⅰ型是公认最好的亚型，Ⅳ型处于中游。但在最差亚型上有分歧，其中上海肺科数据提示Ⅲ型预后最差，而复旦肿瘤则提示Ⅱ型预后最差。这说明，至少Ⅰ/Ⅳ的共识已经有了，而以厚壁、实性为特点的Ⅱ/Ⅲ型，就是预后不好的潜在人群。![]()
囊腔型肺癌的病理亚型早期肺癌的预后评估，不外乎影像、病理、基因和手术。由于囊腔型肺癌的影像评估较为困难，我在日常接诊过程中，更注重对其病理特点的搜集。我发现，当基于现行的评价体系对囊腔型肺癌进行病理预判时，往往会存在低估的情况。也就是说，手术后的实际病理结果，往往会比预判的要重一些。这让我开始怀疑，囊腔型肺癌的侵袭性，是否会高于传统肺癌？这里跟大家分享几个不同类型的囊腔型肺癌的影像病理对照，以资参考：这是一名62岁男性，第一次做CT就发现左上肺病灶，病灶局部呈纯实性特点，并伴有部分囊腔化改变。
术后病理为混杂少量鳞癌成分的浸润性腺癌，低分化，胸膜侵犯，Ki-67 60%。
CT检查发现右肺中叶病灶，病灶中间呈囊腔性改变，但周围主体呈混杂磨玻璃状态。
最终，手术进行了楔形切除，术后病理回报中分化浸润性肺腺癌，含10%的贴壁和5%的微乳头生长方式。这是一名53岁男性患者，发现右肺中叶病灶，并于2022年11月、2023年10月以及2024年3月多次随访。通过图中标记的血管（绿色箭头）以及前后相符的病灶形态，我们可以判定，截取层面为病灶的同一位置。1、病灶中间出现囊腔状区域，符合囊腔型肺癌的影像特点。2、从2022年11月到2023年10月期间，病灶大小从11 mm增至13 mm，并存在内部囊腔区域的扩大（红色箭头），说明这个阶段下的病灶符合囊腔型肺癌的早期特点（Ⅰ型转Ⅱ型）。3、从2023年10月到2024年3月期间，病灶最大径虽然没有明显变化，但可以看到囊腔壁中的实性成分在过去的基础上逐渐增多（蓝色箭头），符合囊腔型肺癌的中期改变（Ⅱ型转Ⅲ型）。4、病灶始终和胸膜有接触并牵拉，而在整个过程中，因为牵拉而造成的胸膜凹陷现象越来越明显（黄色箭头）。综合考量后，我给出了高中分化浸润性肺腺癌的诊断，并建议尽快手术。而最终切下来的病理回报中分化肺腺癌，也支持了我的预判。这是一名38岁女性患者。从2022年11月开始，患者的的实性成分一直处于持续增长的阶段，符合肺癌表现。结合CT表现，符合Ⅲ类囊腔型肺癌的特点。2024年5月接受手术，病理结果为低分化肺腺癌，合并气腔播散，并怀疑存在胸膜侵犯，需加做弹力纤维染色进一步判断胸膜是否受侵。和我之前的预判一致。![]()
体检发现右下肺囊腔病灶，并有磨玻璃表现，诊断后予以快速消炎无退缩后接受手术。但就是这样一个看起来人畜无害的病灶，病理竟然回报为低分化腺癌，并有少许印戒样细胞形态，同时合并气腔播散。![]()
预后特点目前，关于囊腔型肺癌的研究较少，而且样本量普遍较小。即便是在复旦肿瘤/上海肺科这样的顶级平台，检索自身数据库总结发表的囊腔型肺癌相关报道，最大宗也不超过400例。目前来看，囊腔型肺癌的预后似乎并不是特别理想，而要想提高其远期疗效，最好的方式仍是早诊早治。比如，前文提到探讨囊腔型肺癌发生、发展规律的研究就发现，如能在相对较早的阶段Ⅰ和阶段Ⅱ阻断囊腔型肺癌的发展，即可实现较好的预后。
而一旦进入III、IV阶段，总体生存率将会大幅度下降。
2022年来自复旦肿瘤医院的研究数据，同样指出了这一问题。
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这是我线上接诊的一名右上肺病灶患者，实性、II类囊腔，予以肺叶切除和淋巴结采样，术后病理证实为100%高侵袭成分合并血管侵犯表现，基因检测可见BRAF V600E突变。
尽管移除淋巴结均未见转移表现，病灶最大径也只有1.3 cm，但仍在术后四个月就出现了肺门区淋巴结的复发（2023年12月手术，2024年4月复发）。
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囊腔型肺癌的发生有赖于止回阀的出现，后者让肺组织呈现一种只进不出的通气状态，从而导致囊腔的发生，总体发生率很低，临床相对较为少见。囊腔型肺癌本身所具备的大囊腔，让影像评估、分期决断都变得很困难。
尽管目前有少许研究专门探讨其发展规律和影像表现，并分析对预后的具体影响，但在极少的数据结构和前后矛盾的分析结果下，目前想在这个群体实现如经典肺癌般的预后预判，是不太现实的。基于目前本人所搜集的数据来看，囊腔型肺癌似乎比传统肺癌更容易出现一些高危的病理亚型。这是我此前接诊的一名囊腔型肺癌患者，在一年的时间内，病灶的囊腔壁实性成分明显增多，手术切除后病理竟然是以贴壁为主的高分化肺腺癌。我觉得非常不可思议，反复提醒患者再去找专家进行病理会诊，果然出现了病理结果升级，会诊结果证实为以腺泡/乳头为主，并携带10%~15%微乳头高侵袭成分的中分化肺腺癌。由于囊腔型肺癌无法分期，所以目前针对囊腔型肺癌的所有预后解读，都是不纳入分期因素的，简单来说，就是不考虑分期情况，全部搜罗、统一分析。
我猜测，这可能也是造成囊腔型肺癌在诸多研究中表现出不良预后的潜在原因之一。从这些研究中，我们可以看到，只要能在发展的早期阶段实现有效阻断，这个群体依然可以实现超好的远期效果和治愈可能，但是一旦突破那个临界点，总体的复发风险将会陡然上升。
所以，在缺乏有效分期方法和精准辅助治疗决策的前提下，要想取得好的效果，只能仰仗早期发现、早期诊断下的手术治疗。但落到实处中，早期阶段囊腔壁往往没有典型的、成块的肿瘤结构，因此又非常容易漏诊，给这个群体的治疗带来很大的困难。所以，为了实现更好的治疗效果，如果体检发现了肺部囊腔型病灶，请务必重视后期的随访。尽早发现，及时处理，防患于未然，才是战胜囊腔型肺癌最科学有效的方式。
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