在评估肺癌侵袭性的过程中，有几个关键因素需要我们特别去关注，其中，最重要的是影像上的磨玻璃成分和实性成分。
现有证据显示，影像以磨玻璃成分为主的肺腺癌，往往具备惰性发展的特点。对于纯磨玻璃结节，则切除就是治愈。
站在随访的角度，毫无疑问，纯磨玻璃结节处于最安全的阶段，随访起来应该毫无压力，但，当真如此吗？
须知，即便同为纯磨玻璃结节，预后也并非同为满分。
这背后最关键的因素，是结节大小。
这是我经常引用的一篇文章，2021年发表在《转化癌症杂志》上，探讨表现为纯磨玻璃的浸润性肺腺癌的预后特点。
最终，作者纳入符合条件的患者273例，按病灶最大径划分为4组。
第4组：>3 cm——30例。
所有患者在术后随访阶段，均没有复发。
我们从中可以提取到哪些有效信息？
第一，纯磨玻璃确实预后好。
273个纯磨玻璃肺腺癌，都发生了浸润，但都没有发生复发。
第二，纯磨玻璃浸润性肺腺癌的患者，主要集中在1~2 cm分组。
273例纯磨玻璃浸润性肺腺癌，超过一半分布在1～2 cm分组，达到54.2%。而不足1 cm的，只占6%；2 cm以上的，也只有40%。
很有意思。
Q1：为什么最大径不足1 cm的纯磨玻璃结节只占6%？
因为不足1 cm的纯磨玻璃肺腺癌，94%都处于原位/微浸润阶段。
2021年，复旦大学肿瘤医院陈海泉教授团队的研究发现，最大径是影响纯磨玻璃结节发生侵袭行为的关键所在。
原位腺癌组病灶中位最大径为8 mm、微小浸润性腺癌组病灶中位最大径为10 mm、而浸润性肺腺癌组病灶中位最大径为16 mm。
所以，尺寸越小的纯磨玻璃结节，处于原位/微浸润阶段的概率越大。
Q2：为什么最大径超过2 cm的纯磨玻璃结节也只占40%？
此处，最大径超过2 cm的情况，包括2～3 cm以及≥3 cm，可是这两个区段的总和加起来也不过40%，还是比较低的，其背后的原因是什么？
因为尺寸越大的纯磨玻璃，越容易发生浸润，也就是说，越容易在病理中检出腺泡/乳头/微乳头/实体成分。
而一旦携带高级别亚型，就意味着在这个阶段的纯磨玻璃，更容易发生实变，且进展速度更快。
为什么磨玻璃会发生实变？
为什么尺寸越大的磨玻璃，越容易发生实变？
要理解这个问题，我们需要明白，磨玻璃成分和实性成分之间的真正差异。
从病理层面来看，更容易表现出磨玻璃的病理亚型，是贴壁。
尽管现有研究表明，病理上的贴壁成分，并不会和影像上的实性成分百分之百对应，但绝大多数还是对得上的。
所以，从磨玻璃到实性成分的发展过程，绝大多数反映了从贴壁到腺泡/乳头/微乳头/实体的发展过程。
从下图也可以看到，贴壁密度较为疏松，而腺泡/乳头以及更具侵袭性的病理亚型则天然密度较为致密，所以前者更容易表现为磨玻璃，而后者更容易表现为实性成分。
尽管致密的贴壁一样可以是实性，而疏松的乳头一样可以是磨玻璃，但总归还是少数。
因此，从磨玻璃到实性成分的演进，我们就可以这样理解：
第一步，疏松的贴壁成分逐渐转变成疏松的侵袭成分（腺泡/乳头/微乳头/实体)；
第二步，疏松的侵袭成分快速生长而密度增加，成为CT上的实性成分。
那么，为什么尺寸更大的磨玻璃结节会更容易实变？或者说实变起来速度更快呢？
因为大磨玻璃有相当一部分已经完成了转变的第一步，即疏松的侵袭成分。
而一旦细胞加速生长，他们就会以更快的速度转变成实性成分。
病例分享
这是一名59岁男性，2022.9检查时发现左上肺混杂磨玻璃结节，最大径3 cm，实性成分1.2 cm，初诊实性成分百分比40%，未处理。
2023.11.22再次复查，病灶最大径虽然没有明显变化，但实性成分却肉眼可见地增大了，实性成分最大径长到1.66 cm，实性成分百分比达到55%。
3 cm磨玻璃结节，实性成分百分比从40%增长到55%，用了14个月。
No.2 1.6 cm纯磨玻璃结节
这是一名35岁男性，左上肺纯磨玻璃结节。
可以看到，2023.7和2023.12两次随访检查时，病灶都是1.6 cm纯磨玻璃结节，形态稳定，最大径也没有明显变化。
但在2024.5复查时，病灶出现明显的实性成分，最大径达到5.4 mm，实性成分百分比30%。
1.6 cm磨玻璃结节，实性成分百分比从0到30%，用了4个月。
No.3 77岁高龄2 cm纯磨玻璃结节
这是一名77岁女性。
从2021.4.1首次检查的CT可以看到右肺中叶磨玻璃区域，最大径约2cm，未见典型实性成分。
2023.5.11再次复查，可以看到中叶磨玻璃区域并没有明显改变，但是出现了明显的实性成分，最大径接近9 mm，实性成分百分比44%。
2 cm磨玻璃结节，实性成分百分比从0增长到40%，用了23个月。
写在最后
纯磨玻璃，自然是惰性中的惰性。
面对这样的群体，建立在大量生存结果数据的基础上，我们自然可以拍着胸脯说不会影响寿命。
但是，在是否继续随访以及采取何种方式随访的问题上，却还需要仔细斟酌。
磨玻璃尺寸越大，就越容易携带侵袭成分，只不过，此时的侵袭成分较为疏松而已。
但是，一旦开关被激活，它们就有可能在原来的基础上，快速发展出实性成分，甚至让实性成分百分比突破50%这个临界点。
所以，我才说，同样是纯磨玻璃，不论大小，只要干预就不会影响预后，都可以实现自然寿命。
但是如果选择随访，那还是需要区别对待。
