2024妇产科年鉴丨刘剀教授：盆底重建手术治疗现状及个人心得体会

健康 2025-01-05 17:30 北京

编

者

按

女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是一组严重影响女性生活质量的盆底支持组织缺陷和损伤性疾病，包括尿失禁（urinary incontinence，UI）、盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、慢性盆腔痛和性功能障碍等一系列严重影响女性生活质量的非致命性疾病；其中主要疾病为UI和POP。

值此岁末之际，妇产科在线有幸邀请到深圳市妇幼保健院刘剀教授剖析盆底重建手术治疗现状，并分享个人心得体会，旨为临床医生提供指导。

一、PFD流行病学

我国部分地区PFD流行病学调查提示，中老年女性的患病率高达30％~50％，且PFD患病率随年龄增加而增高。随着人类寿命的延长患病率明显增加，60岁以上的女性每增加10岁患PFD的风险增加约40%，80岁以上女性患该疾病的概率高达70%，是老年女性的高发病、多发病。随着人口老龄化问题严重化，盆底疾病的医疗负担进一步加剧。

我国PFD的发病率随着人口老龄化的加重及“二孩”、“三孩”政策的实施逐渐增加，随着分娩次数增加，盆底支持结构损伤率增加，势必造成POP的发病率增加，且发病年龄也趋于年轻化。以往人们通常认为盆底功能障碍是老年人的正常现象，并不是“疾病”，近年来，随着人们生活水平的提高以及科普宣传及自我保健意识的提高，各种盆底康复中心也如雨后春笋般出现，盆底康复治疗在某种程度上能够改善患者压力性尿失禁、阴道膨出的症状，延缓POP疾病的发展，但盆底康复治疗并不能完全预防POP的发生。

随着妊娠及分娩次数的增加，因PFD而就诊的患者越来越多，推动了我国PFD诊疗水平迅速发展。现在国内许多盆底诊疗中心在手术数量及手术难度上已经达到国际先进水平。

二、盆腔器官脱垂的手术治疗

目前国内盆腔器官脱垂的手术方式各式各样、五花八门，为规范国内盆底疾病诊疗流程和指导临床实践，中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组制定和发布了一系列诊疗指南，《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（2020年版）》中将盆腔器官脱垂的手术治疗分为盆底重建术和封闭性手术。

盆底重建术的治疗目的主要是修复盆腔支持组织的缺陷、缓解临床症状、改善盆底功能等。根据手术途径将盆底重建术划分为经阴道、经腹及腹腔镜手术3种类型。根据重建修复部位不同可分为前盆腔缺陷重建术[包括阴道旁修补术、阴道前壁修补术、经阴道植入网片（transvaginal mesh，TVM）前盆底重建术等]、中盆腔缺陷重建术（包括骶骨固定术、骶韧带悬吊术、骶棘韧带固定术、侧腹壁悬吊术、髂耻韧带悬吊术等）和后盆腔缺陷重建术（包括阴道后壁修补术、会阴体修补术、肛提肌缝合术等）。

在POP的处理中，良好的顶端支持是手术成功的关键。阴道顶端缺陷的患者常合并阴道前后壁膨出，顶端支持有助于阴道前后壁膨出的改善。顶端复位后可以纠正50%的阴道前壁膨出和30%的阴道后壁膨出。对于侧方缺陷，各种路径的阴道旁修补术目前证据不足，尚无推荐意见，但是良好的顶端支持可以纠正大部分的侧方缺陷。

迄今为止，国内外很多指南中仍然强调了骶骨固定术（sacrocolpopexy，SC）在治疗中盆腔脱垂的作用，被认为是纠正中盆腔缺陷的“金标准”术式，是目前盆底重建的主流术式。手术可开腹或经腹腔镜（经脐部单孔或经阴道单孔）完成。机器人辅助手术、微创手术等新技术不断涌现，近期有报道经阴道单孔腹膜后路径完成，为患者提供了更多、更优质的治疗选择。荟萃分析表明，腹腔镜骶骨固定术的满意率为94.4%，因脱垂再手术率为6.2%，网片暴露率为2.7%，严重并发症有骶前区血管出血、肠管和泌尿系统损伤、肠梗阻、肠瘘等。阴道骶骨固定术对阴道顶端的支持作用确切，尤其适合于有复发高风险、经腹手术、经阴道POP修补手术后失败以及阴道长度偏短的患者。

这类使用网片的新的手术方法奠定了现代盆底学的基础，POP的手术治疗方法不断被改进，新的术式不断出现，并在全世界得到迅速推广和发展。随着手术数量的爆发式增长，手术并发症问题日益凸显。在美国，TVM重建手术后网片暴露、侵蚀相关并发症的报道使得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）对网片的使用连续发出警告，并在2016年将TVM上调至Ⅲ类医疗器械（最高风险级别）进行重点监管，一些公司相继退出了盆底重建网片市场。在选择TVM盆底重建手术时采取了更加谨慎的态度，TVM手术仅在复发性盆腔器官脱垂中作为首选，并且明确要求在采取TVM手术前要和患者充分沟通，告知手术风险、替代方案及目前临床研究观点等信息。TVM手术可同时纠正中央缺陷和侧旁缺陷，具有手术时间短、不需要进入腹腔操作等优点，非常受临床医生欢迎，也特别适合高龄或者有严重合并症的患者。但TVM手术学习周期较长，手术操作过程均为盲穿，要求术者熟悉解剖和有娴熟的手术技巧，且经过严格的专科培训。

我国妇科盆底学组对TVM手术的主要适应证定为POP术后复发的患者及60岁以上重度POP（阴道前壁膨出为主）的初治患者，特别是不能耐受经腹手术的患者。对于年轻、性生活活跃的患者，应慎重选择；术前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者也不宜选择该术式。其主要并发症为网片暴露、侵蚀和疼痛等，有时处理困难，甚至无法完全解除症状。对于出现严重并发症者建议尽早转诊至经验丰富的专家。因此，对于有应用网片适应证的患者应该与其充分沟通，告知本单位和中国的治疗结果，权衡手术的获益以及可能面临的并发症等问题，慎重选择。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组从2018年开始要求开展盆底重建手术的医院定期上报病例及并发症信息，中华医学会加强了对该类型手术的监管，意在控制TVM手术的质量，减少并发症发生。TVM手术目前仅在国内为数不多的的盆底中心广泛开展。

腹腔镜下侧腹壁悬吊术（Laproscopic lateral suspension，LLS），又称Dubuisson术，即经腹壁人工网片无张力双侧顶端悬吊盆底重建术。由Kapandji在1967年首次提出，Cornier和Madelenat于1994年对其进行报道，Dubuisson教授随后对该手术方法进行了调整，使其适用于腹腔镜操作，其手术成功率为93.6%，通过腹膜下隧道用T形网片将阴道前壁、宫颈（或阴道穹窿）、阴道侧旁固定在侧腹壁髂前上棘上方，网片的特殊形状可以有效地加固耻骨宫颈筋膜，侧方牵引和中央悬吊能有效减少前盆腔脱垂，同时修复阴道顶端和前腔缺陷，并能恢复阴道的正常轴向。

国内2020年有学者开始开展该术式，近几年在国内广泛开展，有学者研究认为该术式避开骶前血管区，学习曲线短，手术时间短，出血少，将阴道前壁和（或）子宫重新悬吊固定，具有良好的顶端和两侧支持力量，可同时治疗前中POP，对轻度的后壁脱垂也有效果。对于合并阴道后壁脱垂的患者可同时行阴道后壁修补术，加强局部筋膜支持力，减少复发。其由于简单、安全而受到关注，有学者提出其是一种能替代骶骨固定术成为修复顶端脱垂的可行方法。2023年宋岩峰教授团队研究认为其侧腹壁悬吊术主客观治愈率高、手术并发症少、性生活质量明显改善，近期疗效显著。但因其网片锚定点并非坚硬的韧带或筋膜，可能不够牢固，不适合脱垂程度太重，中盆腔及后盆腔脱垂III期的POP患者，其远期疗效有待进一步证实。对于侧腹壁悬吊术的适应证我院盆底泌尿中心多选择年龄偏大、前中盆腔脱垂不太严重的II期，或伴有腰骶部疼痛、腰椎间盘突出不适合骶前的患者。

2011年Banerjee等报道腹腔镜下髂耻韧带固定术治疗POP，腹腔镜下使用合成网片将阴道残端或者宫颈对称性固定于S2水平的双侧髂耻韧带外侧部，从而使脱垂的阴道顶端或宫颈恢复到正常的解剖位置，达到纠正和修复盆底缺陷的目的，取得较好的临床效果。近年来，国内亦有学者尝试用腹腔镜髂耻韧带悬吊术治疗女性中盆腔器官脱垂。认为其是一种微创、简单、安全、有效的方法。但悬吊点位置靠前、靠上，远期可能继发后盆腔脱垂，在临床上应用的时间较短，远期疗效不明，目前尚缺乏大样本、多中心的前瞻性研究评估其疗效及手术并发症，其能否成为中盆腔器官脱垂的标准术式尚有待长期的随访观察，近几年也少有人在开展此项术式。

由于POP发病率趋于年轻化，对于不能耐受腹腔镜手术的有合并症的老年患者，传统的自体组织重建术在合成网片的时代仍然占有一席之地。

传统的经阴道全子宫加前后壁修补术，其在经阴道子宫切除术基础上，通过修复阴道前后壁筋膜的缺损及肛提肌的加固缝合，联合会阴体重建，加固了二、三水平的支撑，但由于其并未修复顶端缺陷，术后患者仍然存在远期复发的风险，因此，仅适合年老体弱，有内科合并症不能耐受腹腔镜手术的POP老年患者，目前在我们盆底中心少采用此种术式。

近年来有采用非网片的线性悬吊，子宫切除后完成阴道残端常规缝合，以2/0不可吸收线从单侧骶韧带残端的外侧进针，贯穿双侧骶韧带残端后再将中间的阴道残端连续缝合后再重复贯穿缝合右侧骶韧带，再缝合在骶前筋膜上，此种术式仅仅适合脱垂程度较轻的患者，对于重度的脱垂患者效果不佳，仅悬吊顶端容易有阴道前后脱垂的复发。

高位宫骶韧带悬吊术（uterosacral ligament suspension，USLS）将宫骶韧带作为悬吊位点悬吊至坐骨棘水平以上，既能恢复顶端解剖位置，又能保留阴道深度为自体组织修复，不使用网片，患者术后性功能也有较大改善，同时减少了网片相关并发症。对于年轻、希望保留生育功能，对性生活需求较高的脱垂女性，USLS是一个不错的选择；对于宫骶韧带本身松弛薄弱的患者不适宜应用此术式，因此不适合老龄患者。术中应注意手术技巧，缝合骶韧带的深层，避免损伤、折叠输尿管。

我院盆底泌尿中心选择此种手术方式的适应证多为：年轻（年龄小于45岁）、中度的中盆腔脱垂II-III度，或者合并I-II度的前后壁脱垂，且要求保留子宫的患者。术前和患者及家属充分沟通，告知此种手术方式为过渡性手术，日后有脱垂复发需要再次行纠正脱垂的手术可能，另外术中可能同时行阴道前、后壁的修补来纠正偏重的阴道前后壁膨出。且高位骶韧带悬吊术中常常结合曼市手术，为自体组织重建的术式。另外，年龄较大的患者（如80岁左右）不适合时间长、创伤比较大的手术，也可以考虑这类手术，我院盆底泌尿中心也有一些这样的病例，经阴道全子宫切除术加上VNOTES高位骶韧带悬吊术。

曼市手术适合症状性POP-QⅡ期以上伴子宫颈延长、无子宫病变、不存在重度阴道前后壁膨出、要求保留子宫的年轻患者，严重顶端脱垂的患者不适合该术式。其优点是手术时间短、出血少，且该术式保留子宫，缺点是术后复发率高。其并发症主要是宫颈机能不全及宫颈狭窄，也属于过渡性手术。

骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF），主要适用于中盆腔缺陷为主的症状性POP-Q Ⅱ度以上患者。该术式的优点是相对牢固，成功率高，但是改变了阴道的生理轴向，术后阴道前壁膨出的发生率达6%~21%。SSLF较为特异的并发症是疼痛和神经血管损伤，术后臀部和大腿后部疼痛的发生率为6%~14%。我院盆底泌尿中心的经验是：骶棘韧带悬吊常常结合TVM前路，主要针对年龄超过60岁、既往有脱垂手术史再次复发，有多次腹腔手术史、腹腔粘连可能性大，不能耐受经腹腔镜手术或经腹手术的前中盆腔III-IV期的脱垂。悬吊两针，但要行肛查确保无直肠损伤。

许多指南重新审视和强调阴道封闭术治疗脱垂的价值，阴道封闭术分为阴道全封闭术和LeFort部分阴道封闭术，Ⅰ、Ⅱ水平缺陷均可采用，手术使用自体组织修补，将阴道管腔部分或全部关闭。此术式适用于无性生活要求且有合并症、手术风险大的年老虚弱人群，合并内科合并症者尤为适合。其优势在于创伤小、手术时间短、恢复快、成功率高，复发率低。阴道封闭术的成功率高达90%~100%，并能明显改善症状，满意度为90%~95%。我院盆底泌尿中心采取此种手术方式时同时进行会阴体重建，并且是高位重建，加强第三水平支撑。对于80~100岁的老年患者，无性生活要求，大多数考虑封闭手术，效果良好，特别是重度脱垂的患者，手术操作相对简单，但术前一定要排除宫颈、宫腔宫体的病变。

三、网片在盆底脱垂手术中的应用研究

目前临床上用于盆底修复的植入性网片根据材料性质可分为生物补片和以聚丙烯材料为代表的合成网片，生物补片主要来源于猪的脱细胞真皮、牛心包、牛腹膜、猪小肠等组织，经脱细胞处理后保留其细胞外基质，用以修复和增强盆底筋膜。生物网片存在降解的风险，其用于盆底器官脱垂的治愈率低于合成网片，而与自体组织修补相似。合成网片虽然不被降解，能稳定提供足够的机械支持力，但网片侵蚀及外露发生率较高，这是最常见的网片相关并发症。另外，使用网片患者术后疼痛的发生率较高。网片的发展从不可吸收的由单股聚丙烯非吸收性纤维编织而成的网状物，到Y网由不可吸收普理灵纤维同可吸收单乔纤维编织而成，再到有钛涂层的钛化聚丙烯网片，网片更加轻薄，金属钛涂层在增加惰性的同时，又具有良好的亲水性，能够贴合人体组织，从而更加有助于提高组织相容性，有效减少网片挛缩及预防术后并发症的发生。目前许多研究机构仍在研发张力更高更持久的生物补片，以及更加轻柔、组织相容性更好的合成网片，以减少网片相关并发症。

自体组织的重建和选择生物网片的重建手术，无法完全改善重度POP患者的症状，术后仍有较高的复发率。目前美国并未禁止骶骨固定术的网片固定，相信随着网片材料的进一步研发，术者手术技巧的提高，网片相关的并发症也会随之下降。

四、感悟

PFD是一组临床表现形式多样的征候群，随着老龄化社会的到来，这将成为一个全世界的卫生问题，严重影响患者的身心健康，随着人们对盆底功能障碍疾病的认识进一步加强，对盆底健康自我保健意识的进一步提高，无论在国际上还是国内，盆底亚专科已成为一个蓬勃发展的亚专科，其学术地位在不断提升。阴道骶骨固定术仍然是治疗中盆腔脱垂为主的“金标准”术式，其地位不可撼动。其他手术方式有其相应的适应证和价值。没有哪一种盆底手术是“万能”的，针对不同腔室的缺陷，以及患者的不同身体状况，应当选择个体化的治疗方案。当然，个体化并不是指随意化、经验化，仍然要遵循相应的指南和规范，术前全面准确地评估盆底各腔室的缺陷程度，判断是否同时合并压力性尿失禁，合并肠疝和腹膜疝，同时准确认识各种手术的优缺点，针对患者的脱垂程度及综合评估，选择合适的手术方式。

我院从2011年开展第一例Prolift全盆底重建术及抗尿失禁手术（TVT-O）至今，经过十余年的发展，到现在已开展了阴道骶骨固定术等多种主流的妇科盆底泌尿疾病修复手术，十年磨一剑，我院于2021年成立了盆底泌尿诊治中心，并形成了完整的盆底泌尿疾病治疗体系。盆底重建手术治疗多样化的现状表明，提高手术成功率和患者满意度需要多方面的努力，从术前评估到术后管理，再到跨学科合作，每一个环节都至关重要。通过不断优化诊疗流程、加强专业培训、提高患者教育和加强术后随访，随着医疗技术的不断进步和创新，植入材料的不断创新和改进，我们可以进一步提升盆底重建手术的整体效果，为患者带来更加优质、高效的治疗方案，以及更好的生活质量。

专家简介

刘剀教授

主任医师，深圳市妇幼保健院院妇科微创及盆底专科主任、盆底泌尿疾病诊治中心主任、大妇科副主任

（↓↓↓向下滑动查看完整介绍）

2013年美国TUFTS大学医疗中心妇科访问学者

《妇产与遗传》杂志特邀编委

中国妇幼保健协会妇科阴式手术专委会常委

中国优生优育协会妇女保健专委会常委

中国老年医学学会妇科分会全国第一届委员会委员

中国老年学与老年医学学会全国第二届妇科分会委员

中国妇幼保健协会妇幼微创专委会妇科腹腔镜学组委员

广东省卫生经济学会妇产科分会副会长

广东省医疗行业协会妇产科管理分会副主委

广东省妇幼保健协会与盆底医学专委会副主委

广东省卫生信息网络协会智慧优生优育分会第一届委员会副会长

广东省医师协会子宫内膜异位症专委会常委

广东省泌尿生殖协会妇科肿瘤分会委员会常委

广东省泌尿生殖协会盆底学分会第三届委员会常委

广东省泌尿生殖协会电生理学分会第一届委员会常委

广东省医学会妇产科分会第12届委员会盆底学组委员

广东省医学会妇科分会第13届委员会内镜学组委员

广东省医师协会妇产科专委会委员

广东省医院协会第一届妇产科分会委员

中国医药教育协会妇科专业委员会副主任委员兼秘书长

广东省药学会第一届罕见病委员会委员

深圳市抗癌协会妇科肿瘤专委会副主委

深圳市医师协会盆底整合专委会副主委

深圳市保健科技学会妇幼健康专委会第一届委员会副主委

深圳市医师协会妇科医师分会第2届理事会常务理事

深圳市医师协会妇瘤专委会常委

深圳市医学会循证医学专委会常委

深圳市医学会妇产科专委会妇科盆底泌尿专业组副组长

深圳医学会妇产科专委会妇科内镜专业委员

深圳市医学会妇女身心健康促进专委会委员

深圳市医学会第一届人工智能机器人专委会委员

深圳市医学会第六届泌尿外科专委会委员

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