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妇科内分泌学科作为妇产科领域的重要组成部分，不仅涵盖了女性全生命周期的健康问题，而且在临床实践中扮演着举足轻重的角色。从性早熟、青春期延迟到多囊卵巢综合征（PCOS）、异常子宫出血，再到育龄期不孕、更年期综合征等，妇科内分泌疾病谱广泛，对女性健康的影响深远。值此岁末之际，妇产科在线有幸邀请到北京协和医院郁琦教授，对这一年妇科内分泌领域的学术进展进行回顾与展望。
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一、回顾2024，国内外妇科内分泌领域
研究成果及进展显著
对于非专业人士而言，妇科内分泌学可能是个相对陌生的领域。但实际上，它涵盖了四大核心领域：首先是与生育相关的问题，包括各种不孕症和辅助生殖技术；其次是月经问题，涉及月经紊乱，如多囊卵巢综合征（PCOS）和高泌乳素血症（HPRL）等；第三是绝经相关问题，包括更年期管理和绝经激素治疗；最后是性发育相关问题，涵盖性发育异常等疾病。在2024年，这四个领域均取得了显著进展。
在生殖内分泌调控方面，我们对于下丘脑-垂体-卵巢轴的最终调控中枢有了新的认识。研究发现，大脑中存在一个被称为KNDy神经元系统的更高级调控机制，它直接感知雌激素水平变化，从而启动下丘脑-垂体-卵巢轴的调控。这一系统中，神经激肽B（NKB）、吻肽和强啡肽（Dyn）三种神经递质发挥着关键作用，它们共同构成了对雌激素变化的响应机制，影响促性腺激素释放激素（GnRH）、促卵泡激素（FSH）和促黄体生成素（LH）的节律性分泌。这一发现为我们理解生殖内分泌轴的调控提供了新的视角。
基于这一理论基础，新药物的研发正在逐步推向市场。这些药物具有广泛的内分泌和基本生命活动调控功能，不仅能调节垂体激素，影响卵巢和卵泡发育，还涉及体温、睡眠、食欲等中枢的调节。尽管目前研究仍处于初级阶段，但未来有望通过NKB受体激动剂和拮抗剂，实现对生殖内分泌和基本生命活动的全面调控。
目前，这些药物已在治疗PCOS、更年期潮热出汗、情绪调节、睡眠等方面展现出潜力，并可能在未来对月经调控、避孕等基本生命活动产生影响。虽然这只是一个展望，但基于这一机理研发的药物已经在更年期潮热出汗治疗中发挥作用，并可能在未来对PCOS治疗有所贡献，这将对妇科内分泌学产生革命性推动。
在上述四个领域，一直在持续取得进展。特别是在更年期管理方面，国际和国内都在推动“更年期再认识”运动，旨在纠正对更年期的误解和妖魔化，将更年期管理提升到与衰老和老年慢性疾病同等重要的地位。更年期只是女性生命周期中的一个阶段，需要正视并加以管理。
在月经管理领域，一些特殊疾病，如PCOS和HPRL的研究也在不断进展。PCOS曾被认为是一个原因不明、机制不清、不可治愈的疾病，但现在大家的理念正在转变，不再过分追究病因，而是专注于解决月经失调、肥胖代谢、睡眠呼吸暂停综合征和子宫内膜癌风险增加等问题。此外，不孕症的治疗也主要是解决排卵障碍问题。因此，推动以问题为导向的诊治方向，有效解决了PCOS的长期管理问题。
二、深入剖析，我国妇科内分泌领域
诊疗难题与机遇共存的现状
妇科内分泌疾病确实贯穿女性整个生命周期，这一点毋庸置疑。从女性生命的起点，直至绝经步入晚年，古人已在《黄帝内经》中以七岁为一个周期，将女性的一生划分为多个阶段。在七岁之前的儿童期，妇科内分泌功能相对沉寂。七岁之后，青春期悄然启动，至14岁正式步入青春期，21岁时进入育龄期，适宜生育。28岁左右达到生育高峰，而35岁起，生殖内分泌功能开始缓慢衰退。40岁后，这一功能急剧下降，直至49岁左右，即第七个七年的前后，卵巢功能彻底丧失，女性进入绝经期。随后，56~62岁，女性开始步入老年期，器官功能逐步衰退，代谢性疾病逐渐显现。这种分类方法至今仍具有其适用性，可见生殖内分泌功能确实影响着女性的一生。
在不同的生命阶段，由于生殖内分泌功能的表现各异，女性将面临不同的生理状态和疾病风险。例如，青春期可能出现异常子宫出血、排卵功能障碍，以及性早熟或性发育迟缓等问题。育龄期则面临不孕症、反复流产等生育问题，这些都或多或少都与妇科内分泌有关。35岁以后，卵巢功能衰退带来的影响日益显著，如早发性卵巢功能不全导致的生育力下降，需要医生及时发现并协助这部分女性完成其生育计划。40岁后，卵巢功能普遍衰退，女性进入更年期直至绝经后，面临一系列不同的健康问题。
在这个阶段，对更年期女性进行有效的管理和呵护至关重要，同时需要正确认识这一时期的变化。在医生的指导下，针对适宜人群开展医疗干预，无论是绝经激素治疗还是非激素治疗方案，医生都会根据个人情况做出相应处理。
综上所述，女性的一生，其分期与分类，正是基于妇科内分泌功能的演变过程——从无到有，由稳定至紊乱，最终归于沉寂。这一过程也是临床划分女性生命阶段的重要依据。医生们需根据女性每个阶段的特点，进行针对性的健康管理，提供不同的管理方案，以维护女性的健康。
三、探索PCOS诊疗新视角
真实世界研究揭示中国患者特点与挑战
PCOS这一疾病常被形容为“诡异”，确实，它的神秘性不言而喻。迄今为止，其病因尚不明确，发病机制亦众说纷纭，实际上仍处于未知状态。正因为这种病因不明、机制不清的特性，使得PCOS缺乏针对病因的根本性治疗方案，因此被认为是一种不可治愈的疾病。尽管如此，虽然该疾病发病率有所下降，但仍需高度关注。在妇科内分泌领域，许多疾病都处于类似的状态。面对这些患者，临床的应对策略是：明确诊断，解决患者具体问题，寻求安全可控的治疗方案，目的并非治愈疾病，而是帮助患者恢复健康状态。总之，这种以问题为导向的诊疗方案，是PCOS诊疗的核心和宗旨。
近年来，国际上发布了《2018多囊卵巢综合征评估与管理国际循证指南》和《2023多囊卵巢综合征评估和管理国际循证指南》两个版本的PCOS诊疗指南，为临床医生在2024年的研究和实践中提供了重要启示。指南与共识不同，指南是基于一定循证医学证据的指导性文件。在这两个指南的指导下，我们开展了一系列研究，发现中国的PCOS患者面临的问题与世界其他国家的患者相似，主要包括心理问题、代谢和肥胖问题、月经问题、高雄激素症状（如多毛、痤疮）以及生育障碍。这些问题也是诊断PCOS的主要依据。因此，无论是诊断还是治疗，都应该紧紧围绕这五个方面来解决患者的问题。
在实际临床中，患者卵巢中的囊泡数量和激素水平并不是最关键的因素。基于这一原则，我们设计了《育龄期女性多囊卵巢综合征人群特点及诊疗评价的真实世界研究》，旨在深入了解中国PCOS患者的特点。
PCOS的经典症状包括高雄激素症状、多毛、痤疮、肥胖、月经失调和不孕症。这些症状在中国人群中的发生率和特点尚不清楚。此外，PCOS的高雄激素症状、月经失调和肥胖与其他疾病（如非典型先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肿瘤、肾上腺库欣综合征以及单纯性肥胖等代谢疾病）存在交叉，这给鉴别诊断带来了一定挑战。而开展大规模真实世界研究，目的就是通过有效的检测手段，简单而准确地鉴别这些疾病。
最新版的指南建议使用抗苗勒管激素（AMH）来替代卵巢多囊样改变，作为评估PCOS诊断标准的一部分。这一建议具有进步意义，因为卵巢多囊样改变的诊断标准（即卵巢中囊泡的数量）随着超声技术的进步而不断变化，但这种变化并未改变大家对PCOS的认识，而是因为我们能够看到更小的卵泡。因此，AMH有望成为卵巢多囊样改变的新诊断标准。然而，关于AMH的临界值以及如何将其纳入PCOS的诊断标准，国内外尚无明确的结论和指导。这也是真实世界研究的一个重要目标。
通过这项研究，希望为各级医生提供更准确的鉴别诊断依据，验证AMH在诊断中的价值，并提高广大医务工作者对PCOS的认识，从而有效管理患者，促进这部分人群的长期健康。
四、展望未来，我国妇科内分泌领域
发展前景和趋势有望实现新飞跃
在妇科内分泌领域，过去两年中一个重要的进展是关于KNDy神经元的新发现，这一发现为妇科内分泌调控机制的理解带来了新的视角。KNDy神经元是Kisspeptin神经元的一个亚组，它们作为性激素负反馈的靶细胞，产生NKB和Dyn，这两者协同通过自分泌和旁分泌调节kisspeptin对GnRH脉冲频率的控制，进而维持和控制FSH及LH的分泌释放。尽管现在对KNDy神经元的认识逐渐明朗化，但对其深入的理解仍有待进一步研究。
期望在未来的研究中，能够更深入地揭示KNDy神经元在生殖内分泌调控中的原理和机制，以及这三种神经递质之间的相互作用关系。特别是，需要进一步探究为何GnRH会呈现脉冲式分泌，以及这种脉冲式分泌如何作用于垂体，导致FSH和LH也呈现脉冲式分泌。尽管这种脉冲式分泌对于卵巢卵泡的生长并非必需，但这一系列奇特现象的机理至今尚未完全阐明。因此，我相信在2025年，我们将在这些机制研究方面取得显著进步，从而为生殖内分泌调控的基础理论提供更加深刻的认识。
在更年期管理方面，提高全民对更年期的认识至关重要，不应将更年期绝经的女性“妖魔化”。毕竟，她们正处于人生的中间阶段，距离生命的终点还有很长的旅程。在这段时间里，医生应该激发她们的积极性，有效管理她们的健康，为社会营造一个更加包容和友好的环境。
在生殖领域，也有许多值得期待的进展，特别是在伦理和胚胎植入前的遗传学检测等领域，技术层面正在不断进步。展望2025年，希望在这些领域见证更加显著的成就和进步。
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