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盆腔廓清术是一项系统性的复杂手术，针对盆腔内复发的恶性肿瘤，切除所有受累的盆腔脏器并行相关重建手术，从而实现治愈目的。该手术最初用于治疗复发性子宫颈癌患者，随着医疗的进步，其适应证已逐渐扩充至盆腔的多种恶性肿瘤。盆腔廓清术涉及系统多、切除难度大、风险高、创伤大、并发症风险高，不管对医生还是患者都是巨大的挑战。
值此岁末之际，妇产科在线有幸邀请到广州妇女儿童医疗中心柳州医院/柳州市妇幼保健院贺红英教授，就盆腔廓清术用于复发性妇科恶性肿瘤患者的治疗进展予以回顾总结，以期规范其临床应用。
一、盆腔廓清术的分类及手术范围
二、盆腔廓清术的脏器功能重建
盆腔廓清术包括两大部分，首先是多器官切除手术，其次是脏器功能重建手术，后者又包括泌尿系统功能重建、肠道功能重建和盆底功能重建。
1、泌尿系统功能重建
传统的盆腔廓清术切除膀胱后，输尿管选择经皮造瘘或肾盂经皮穿刺造瘘，但术后出现泌尿系统并发症的风险明显增高，导致患者生活质量明显下降。目前泌尿系统重建主要为回肠代膀胱术（Bricker方法），通常选择右下腹作为腹壁造瘘口。在全盆腔廓清患者中，可选择湿性结肠双腔造口同时进行泌尿系统及肠道重建。湿性结肠双腔造口术与Bricker方法的并发症发生率无显著差异，前者造口术具有单造口放置和技术简单等优点。
2、肠道功能重建
行后盆腔廓清或全盆腔廓清的患者，需要切除直肠及部分乙状结肠。若在既往治疗过程中接受全量放疗的患者，通常选择乙状结肠永久性经皮造瘘，以避免出现肠吻合口瘘；未接受放疗，且提肛肌水平以上的盆腔廓清术患者，可以考虑行肠吻合术 。
3、盆底功能重建
在盆腔廓清术后，多达40% 的患者出现一种或多种严重并发症，如脓毒血症、心肺并发症、伤口感染和空盆腔综合征等并发症等。
空盆腔综合征是指以会阴、阴道切口愈合不良、会阴疝、复杂性瘘等为表现的一系列并发症的统称，其原因主要由于既往盆腔内组织接受了放疗，此次手术又切除了盆腔内较多器官，从而引起腹膜大面积缺损以及原始骨质暴露，同时手术创面的渗液引起盆腔积液、肠管移位至盆腔内空腔，肠管与盆壁骨质粘连，导致肠梗阻发生率增高，并且肠瘘的风险明显增高，从而增加盆腔脓肿形成的风险，容易导致会阴阴道切口愈合不良。这些患者通常需要再次手术处理这些并发症，甚至会有很多患者因严重的空盆腔综合征而死亡。因此，盆底功能重建在盆腔廓清术中特别重要。
空盆腔综合征是目前盆腔廓清术所面临的主要难题，也是目前研究的热点。为了降低空盆腔综合征的发生率，改善患者的生活质量，保证术后辅助治疗的及时、足量，国内外开展了很多盆底功能重建的研究。目前临床上经常使用游离大网膜瓣、游离肌瓣/肌皮瓣、基底膜生物网片等进行盆底填充。
带蒂大网膜为患者的自体组织，可避免排异反应，且不增加患者的经济负担。大网膜对于细菌性腹膜炎局部免疫反应有重要作用，可以加速盆腔内裸露创面的血管化和组织生长，吸收盆腔积液，同时发挥一定程度的抗感染功效。同时其还具有利用其血管生成特性，从而与盆壁组织粘连的能力。游离大网膜瓣使其到达骨盆底，使足够量的网膜脂肪填充在骨盆缺损中，并且这种方式几乎对小肠没有影响。如果大网膜瓣足够大，可以用来充分消除盆腔死腔。
但是，该技术受限于大网膜游离的范围大小，游离过程中注意保护网膜血管，大网膜的血管主要有两组血管弓形成完整的大网膜血管环。一组血管弓位于胃大弯侧，大网膜上缘前层内，叫作胃网膜血管弓；另一组血管弓位于靠近大网膜下缘后层内，叫作大网膜血管弓（即Barkow氏血管弓），避免术后出现游离大网膜的缺血坏死，导致盆腔感染加重。但是在Ⅱ型盆腔廓清术患者中，这种单一方法不能提供足够的机械型肌肉支撑，因此单独使用大网膜填充不能有效避免并发症的发生。
近几年随着科技及手术技术的发展，盆腔廓清术进行盆底功能重建逐渐出现了材料组织填充技术（如基底膜生物补片），其可以通过盆底缺失面积的大小，选择适合的生物网片，将其直接缝合到骨盆侧壁。肠管与带蒂大网膜瓣之间有生物补片隔离，避免了直接接触，基底膜生物补片的类腹膜特性可提供大网膜瓣修复所需的胶原等相关细胞外基质，加速大网膜生理特性及作用的恢复。带蒂大网膜瓣为生物补片的再生提供载体，加速其再生能力，在补片降解前使得再生组织充分。基底膜生物补片联合游离大网膜填充较使用单一方法，可以有效降低术后肠梗阻、肠瘘等空盆腔综合征的发生风险。
三、盆腔廓清术后的辅助治疗
盆腔廓清术涉及多脏器切除及多系统重建，需要多学科协作，难度系数较大，对妇科肿瘤医师是充满挑战性的。术后切缘状态是影响患者预后的重要因素，无肉眼残留病灶的R0切除是提高生存率的关键，可使晚期复发的妇科恶性肿瘤患者生存获益，但目前对患者术后补充治疗的相关研究较少，结论不尽相同。
四、小结
对于复发性妇科恶性肿瘤的患者，盆腔廓清术是一种重要的治疗方法，但术前进行充分评估，选择合适的病例，需制定个体化的手术方案，术中尽可能达R0水平及手术切缘阴性，这些都是影响患者预后的重要因素，必要的术后辅助治疗也是保障患者获益最大化的手段，从而改善盆腔廓清术患者的预后，延长患者无病生存期和总生存时间。
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