指南共识丨子宫内膜异位症，中西医结合诊疗要点一览

健康 2025-01-03 18:15 北京

摘要

子宫内膜异位症（EMT）是妇科常见病、疑难病，严重影响女性健康和生活质量。中医药治疗EMT有独特优势，中西医结合诊治EMT疗效确切，可以减轻和避免现代医学采用药物治疗、手术治疗或辅助生殖技术的不良反应，同时中医辨病辨证相结合的诊疗模式突出了个体化诊疗的特点，为患者提供了安全、有效的治疗方法。

近日，中华中医药学会组织相关领域专家，从临床实际出发，以临床问题为导向，基于循证医学理念和方法，采用多学科合作的方法，共同制定了子宫内膜异位症中西医结合诊疗指南（2024年版）。

该指南所用的推荐级别及代表意义见表1、2。

一、EMT的发病机制

1、西医发病机制

EMT的发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素有关，但发病机制尚不明确。以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。EMT的发生与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种因素密切相关。

2、中医病因病机

EMT的主要病机为瘀血阻滞，多由于外邪入侵、情志内伤、房劳、饮食不节或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，部分经血不循常道而逆行，“离经”之血瘀积，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。

二、EMT的疾病诊断

1、西医诊断标准

参见《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》。

2、中医辨证分型

临床问题1：EMT的中医辨证分型有哪些？

推荐意见：根据《中医妇科学》教材、文献研究及专家共识推荐，将EMT中医证型总结为气滞血瘀证、寒凝血瘀证、气虚血瘀证、肾虚血瘀证、痰瘀互结证5个证型。

（1）气滞血瘀证。主症：经前或经期小腹胀痛或刺痛，拒按，甚或前后阴坠胀欲便，月经量或多或少，或经期延长，色暗有血块，块下痛减；次症：平素情志抑郁或易怒，经前心烦易怒更甚，胸胁、乳房胀痛；舌脉：舌暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。

（2）寒凝血瘀证。主症：经前或经期小腹冷痛或绞痛，拒按，得热痛减，月经量少，色紫暗有块，或经血淋沥不净，或见月经延后；次症：形寒肢冷，大便不实；舌脉：舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩。

（3）气虚血瘀证。主症：经前或经期小腹痛，肛门坠胀不适，月经量或多或少，或经期延长，色暗淡，质稀或夹血块；次症：面色少华，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌脉：舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。

（4）肾虚血瘀证。主症：经前或经期小腹痛，月经先后无定期，月经量或多或少，色暗有块；次症：腰膝酸软，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦暗，性欲减退，夜尿频；舌脉：舌质暗淡，苔白，脉沉细涩。

（5）痰瘀互结证。主症：经前或经期小腹痛，拒按，月经量或多或少，有血块；次症：形体肥胖，头晕，肢体沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多；舌脉：舌紫暗，或边尖有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。

三、EMT的治疗

临床问题2：中医药单用或联合西医治疗能否改善EMT相关疼痛（痛经、慢性盆腔痛、性交痛）？

推荐意见1：西医治疗：EMT相关疼痛的诊治流程参见子宫内膜异位症诊治指南（第三版）。

推荐意见2：中医药及中西医结合治疗。

气滞血瘀证

（1）推荐使用膈下逐瘀汤（《医林改错》）（证据级别：Ⅰb；推荐强度：强推荐）。

（2）可以使用血府逐瘀汤（《医林改错》）（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）。

（3）推荐使用血府逐瘀汤联合地诺孕素（证据级别：C；推荐强度：强推荐）。

（4）腹腔镜术后可以使用丹莪妇康煎膏联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（5）腹腔镜术后推荐使用桂枝茯苓丸联合GnRH-a（证据级别：C；推荐强度：强推荐）。（6）可以使用桂枝茯苓胶囊联合地诺孕素（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（7）可以使用桂枝茯苓胶囊联合孕三烯酮（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（8）可以使用桂枝茯苓胶囊联合屈螺酮炔雌醇片（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（9）可以使用宫瘤消胶囊联合屈螺酮炔雌醇片（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（10）可以使用宫瘤消胶囊联合孕三烯酮片（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

寒凝血瘀证

（1）推荐使用温经汤（《金匮要略》）联合GnRH-a（证据级别：D；推荐强度：强推荐）。

（2）推荐使用少腹逐瘀汤（《医林改错》）联合孕三烯酮。（证据级别：D；推荐强度：强推荐）。

（3）可以使用少腹逐瘀颗粒联合醋酸甲羟孕酮（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（4）可以使用少腹逐瘀颗粒联合GnRH-a（证据级别：C；推荐强度：弱推荐）。

（5）可以使用少腹逐瘀颗粒联合屈螺酮炔雌醇片（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（6）腹腔镜术后推荐使用桂枝茯苓丸联合GnRH-a，具体推荐意见同上一条。

（7）可以使用桂枝茯苓胶囊联合地诺孕素或孕三烯酮或屈螺酮炔雌醇片，具体推荐意见同上一条。

气虚血瘀证

（1）可以使用血府逐瘀汤（《医林改错》）加党参、黄芪（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）。

（2）可以使用举元煎（《景岳全书》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）。

肾虚血瘀证

可以使用归肾丸（《景岳全书》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）、归肾丸（《景岳全书》）加桃仁、生蒲黄（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）。

痰瘀互结证

（1）可以使用苍附导痰丸（《叶氏女科证治》）加三棱、莪术（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）。

（2）可以使用散结镇痛胶囊联合去氧孕烯炔雌醇片（用于痰瘀互结兼气滞证）（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

其他疗法

（1）可以使用中药保留灌肠（专家共识度：92.8%；推荐强度：弱推荐）。

（2）推荐使用针刺治疗（证据级别：C；推荐强度：强推荐）。

问题3：中医药单用或联合西医治疗能否改善子宫内膜异位症相关月经异常？

推荐意见：中医药治疗。

气滞血瘀证

（1）可以使用膈下逐瘀汤（《医林改错》）（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）。

（2）可以使用血府逐瘀汤（《医林改错》）（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）。

寒凝血瘀证

可以使用少腹逐瘀汤（《医林改错》）（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）。

气虚血瘀证

（1）可以使用血府逐瘀汤加党参、黄芪（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）。

（2）可以使用举元煎（《景岳全书》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）。

肾虚血瘀证

痰瘀互结证

可以使用苍附导痰丸（《叶氏女科证治》）加三棱、莪术（证据级别：Ⅰb；推荐强度：弱推荐）。

临床问题4：中医药联合西医治疗能否控制或缩减子宫内膜异位病灶大小？

推荐意见1：西医治疗。

药物治疗

（1）适应证：

①卵巢子宫内膜异位囊肿最大径＜4 cm；

②有盆腔疼痛。

卵巢子宫内膜异位囊肿诊断应比较明确，不能除外为卵巢其他肿物时应行腹腔镜手术治疗。

（2）治疗药物：有证据可以缩小卵巢子宫内膜异位囊肿的药物主要是孕激素类药物（如地诺孕素）、GnRH-a，也可选择孕三烯酮、复方口服避孕药（COC）等。

手术治疗

（1）适应证：

①卵巢子宫内膜异位囊肿最大径≥4 cm；

②合并不孕；

③疼痛药物治疗无效。

（2）术前生育力评估：卵巢子宫内膜异位囊肿切除术容易造成卵巢储备功能的降低。

（3）术前预处理：

一般不建议术前药物治疗。但对粘连较重、子宫较大（如合并子宫腺肌病或子宫肌瘤）或合并深部浸润型内异症（DIE）估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-a 3个月，可减少盆腔充血并缩小病灶，从而一定程度上可降低手术难度，提高手术的安全性。

（4）手术方式：手术以腹腔镜手术为首选，推荐囊肿切除术。对于无生育要求的年长患者（如年龄≥45岁），可以考虑行患侧附件切除术。

推荐意见2：中医药及中西医结合治疗。

气滞血瘀证

（1）可以使用大黄蛰虫胶囊联合GnRH-a（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（2）可以使用宫瘤消胶囊联合屈螺酮炔雌醇片（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（3）推荐使用桂枝茯苓胶囊联合地诺孕素（证据级别：D；推荐强度：强推荐）。

（4）推荐使用桂枝茯苓胶囊联合孕三烯酮（证据级别：D；推荐强度：强推荐）。

（5）推荐使用桂枝茯苓胶囊联合屈螺酮炔雌醇片（证据级别：D；推荐强度：强推荐）。

寒凝血瘀证

（1）推荐使用桂枝茯苓胶囊联合地诺孕素或孕三烯酮或屈螺酮炔雌醇片，具体推荐意见同上一条。

（2）可以使用少腹逐瘀颗粒联合醋酸甲羟孕酮（证据级别：C；推荐强度：弱推荐）。

（3）推荐使用少腹逐瘀颗粒联合屈螺酮炔雌醇（证据级别：D；推荐强度：强推荐）。

临床问题5：中医药单用或联合西医治疗能否抑制子宫内膜异位症治疗后复发？

推荐意见1：西医治疗。

药物治疗：预防复发有效的常用药物有COC、口服孕激素、GnRH-a和左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）等。

（1）GnRH-a：使用6个月后降低复发率优于使用3个月。GnRH-a+反向添加治疗可以较安全地延长GnRH-a用药时间3~5年甚至更长时间。考虑到GnRH-a对青少年骨质丢失的影响，16岁以前不推荐使用。

（2）COC：对于有生育要求者，可选择COC口服，可降低囊肿复发风险，但应注意相关的禁忌证，也可用于青少年EM的治疗。

（3）LNG-IUS：对于无生育要求者，可选择LNG-IUS。术后放置LNG-IUS或术后GnRH-a治疗后再序贯放置LNG-IUS可有效预防EMT疼痛的复发。对于EMT术后无生育要求者，建议使用LNG-IUS或COC至少18~24个月，作为EMT痛经的二级预防，直至有生育要求时。

（4）口服孕激素：长期口服地诺孕素，可减少EMT术后疼痛复发。GnRH-a+反向添加治疗6个月后长期序贯COC的疗效与地诺孕素的疗效相当，但地诺孕素更易出现阴道点滴流血的不良反应。地诺孕素可适用于超过40岁或不宜使用COC的患者。

（5）DIE复发的预防：缺少大规模的临床试验和相应的系统评价。DIE术后予以GnRH-a或COC治疗6个月，能有效地降低术后2年的复发率。高效孕激素和COC可明显缓解DIE疼痛症状，有效预防术后复发，但需长期使用。

推荐意见2：中医药及中西医结合治疗。

气滞血瘀证

（1）腹腔镜术后可以使用丹莪妇康煎膏联合GnRH-a（证据级别：C；推荐强度：弱推荐）。

（2）腹腔镜术后可以使用丹莪妇康煎膏联合LNG-IUS（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（3）腹腔镜术后推荐使用桂枝茯苓丸联合GnRH-a（证据级别：C；推荐强度：强推荐）。

（4）腹腔镜术后可以使用桂枝茯苓胶囊联合GnRH-a（证据级别：C；推荐强度：弱推荐）。

寒凝血瘀证

（1）腹腔镜术后推荐使用桂枝茯苓丸联合GnRH-a，具体推荐意见同上一条。

（2）腹腔镜术后可以使用桂枝茯苓胶囊联合GnRH-a，具体推荐意见同上一条。

（3）可以使用少腹逐瘀颗粒联合醋酸甲羟孕酮（证据级别：C；推荐强度：弱推荐）。

痰瘀互结证

腹腔镜术后推荐使用散结镇痛胶囊（证据级别：B；推荐强度：强推荐）。

临床问题6：中医药单用或联合西医治疗能否改善EMT不孕患者的生育能力、提高妊娠率？

推荐意见1：西医治疗。

符合不孕症诊断标准的EMT患者，首先应按照不孕症的诊疗路径进行全面的不孕症检查和生育力评估，包括如下方面。

病情程度（既往治疗过程、卵巢囊肿大小、是否合并子宫腺肌病）。生育力评估[年龄、窦状卵泡计数、抗米勒管激素（AMH）水平、基础内分泌水平等]。
输卵管通畅性检查。
男方精液检查。
排卵情况。

如需行输卵管通畅性检查时，建议优先采用宫腹腔镜联合检查。EMT合并不孕的诊治流程参见子宫内膜异位症诊治指南（第三版）。

推荐意见2：中医药及中西医结合治疗。

气滞血瘀证

（1）可以使用血府逐瘀汤（《医林改错》）联合GnRH-a（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（2）可以使用丹莪妇康煎膏联合控制性超促排卵（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

（3）腹腔镜术后可以使用桂枝茯苓胶囊联合GnRH-a（证据级别：C；推荐强度：弱推荐）。

（4）可以使用桂枝茯苓胶囊联合体外受精-胚胎移植（IVF-ET）（证据级别：D；推荐强度：弱推荐）。

寒凝血瘀证

（1）腹腔镜术后可以使用桂枝茯苓胶囊联合GnRH-a，具体推荐意见同上一条。

（2）可以使用桂枝茯苓胶囊联合IVF-ET，具体推荐意见同上一条。

痰瘀互结证

可以使用散结镇痛胶囊联合口服避孕药（证据级别：C；推荐强度：弱推荐）。

问题7：中医药单用或联合西药治疗能否缓解西医治疗子宫内膜异位症的副反应（如潮热出汗、性欲减退、不规则阴道流血等）？

推荐意见：腹腔镜术后推荐使用坤泰胶囊联合GnRH-a，用于GnRH-a治疗出现的潮热出汗、睡眠障碍、阴道干涩、乏力、情绪波动、骨痛等围绝经期症状，中医辨证属阴虚火旺证（证据级别：B/B/B/B/C/D；推荐强度：强推荐）。

问题8：中医药单用或联合西医治疗子宫内膜异位症的安全性如何？

推荐意见：中医药单用或联合西医治疗EMT的安全性良好。

四、EMT的长期管理

问题9：中医药联合西医治疗能否用于子宫内膜异位症的长期管理？

推荐意见：EMT长期管理应为综合管理，包括药物的应用、患者教育、各种治疗选择的充分沟通、生存质量的关注、心理辅导、生育问题的咨询、指导等。其管理理念重在防治结合，应秉承中医传统治未病的思想，将中医养生、食疗及中医康复治疗等运用到长期管理中。

中医“治未病”理念与西医长期管理的概念不谋而合，中医药在慢性疾病长期管理领域独具优势。结合EMT发生、发展的病因病机，“治未病”理念主要体现在对EMT病因预防和病机阻断以及对EMT患者的健康宣教、治疗方法的选择。

来源：中华中医药学会. 子宫内膜异位症中西医结合诊疗指南（2024年版）[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2024, 40(12): 1195-1203.

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