前言
病例提供者：班小娟
病例摘要
妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，子宫前位，如孕40天大小，质软，双附件未触及异常。
超声检查：子宫体饱满，前位，前壁峡部不平滑，子宫肌壁间回声不均匀，左侧壁可见大小约3.1 cm*2.4 cm低回声团，边界可见；宫腔可见厚约1.1 cm杂乱回声，宫腔下段瘢痕处可见范围约2.3 cm*1.2 cm杂乱回声，内可见较丰富血流信号；宫颈内可见多个囊性回声，大者约0.7 cm*0.5 cm；双卵巢未见明显异常回声。超声提示宫腔杂乱回声，瘢痕处妊娠不除外。
剖宫产瘢痕妊娠（CSP） 胚物残留
治疗经过
病理检查：（宫腔内残留组织）送检血凝块中可见少许蜕变的绒毛组织和增生期子宫内膜，另见少许宫颈组织。
术后1天复查血β-hCG，数值降至11.5 mIU，予以出院。
延伸阅读：剖宫产瘢痕妊娠（CSP）
I型：胚胎朝宫腔内生长，疤痕妊娠部位厚度>3 mm；
II型：胚胎朝宫腔内生长，疤痕妊娠部位厚度1~3 mm；
III型：胚胎朝宫腔外生长，疤痕妊娠部位厚度≤1 mm；
特殊类型：穿透腹膜，侵袭膀胱。
宫颈妊娠患者的临床表现与CSP相似，易混淆，主要依靠超声检查鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于宫颈，不超过内口；宫颈内口闭合，峡部无膨大；宫颈管内可见胚囊样回声，较少见胚芽胎心，胚胎多停止发育。
2、宫腔内妊娠难免流产、不全流产
难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重，较少有严重大量出血，超声影像有助于鉴别。
3、滋养细胞疾病
CSP有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可明显增大、变软。超声显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状不均质回声。部分性葡萄胎时，尚可见胚囊样结构，于前峡部扩张和膨大，子宫前壁峡部肌层连续。对于胚胎停育、子宫出血、胚囊已不可见的CSP病例有可能误诊为绒毛膜癌肌层浸润。绒毛膜癌较易发生远处转移，血β-hCG水平一般较高，且有上升趋势。必要时定期随访超声和测定血β-hCG，结合病史以及检查排出的组织协助诊断。
1、超声监测下清宫术
注射甲氨蝶呤后，子宫动脉栓塞后超声监测下清宫。CSP患者行清宫手术可能导致严重的难以控制的子宫出血，因此，手术应在具有输血和急诊开腹手术条件的医院进行，术前应备有急救方案，如备血，有局部压迫止血预案，如宫腔纱布填塞、Foley氏尿管（18F）子宫插入局部压迫（注入30~90 ml生理盐水，保留12~24小时）等。
2、宫腔镜手术+超声监测
I型、II型患者可以谨慎操作，行宫腔镜下病灶电切术及清宫术基本安全，超声监测可降低子宫穿孔的风险。
3、瘢痕部位病灶切除术
包括腹腔镜下病灶切除修补术、开腹修补术及经阴道修补术。
CSP患者的治疗原则为早发现，早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。孕6~7周是超声检查的最佳时机，结合血hCG，即可诊断CSP；若不能明确诊断，应行MRI或及时转诊。根据患者的年龄、病情、超声影像、血β-hCG水平以及对生育的要求等，给予患者合适的治疗方案。
治疗前须与患者充分沟通，充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书，治疗后严密随访。对于有生育要求的女性，告知再次妊娠有发生CSP、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入等风险。患者更需具有良好的依从性，且具备良好的就医条件，至有处理胎盘植入性疾病（PAS）丰富经验的医院进行全程管理，联合多学科团队，动态监护下继续妊娠，于孕晚期早住院；剖宫产前做好应对抢救大出血及子宫切除的准备，方可获得较好的母儿结局。无生育要求女性，应立即落实合适的避孕措施。
班小娟 副主任医师
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