肠梗阻是由各种原因导致的肠内容物通过障碍而引起的一系列全身性病理生理变化的临床综合征，根据病因可分为机械性、动力性和血运性三类，按肠壁有无血运障碍，可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻两类，按梗阻程度分为完全性和不完全性肠梗阻。
妊娠并发肠梗阻较为少见，由于症状难以与妊娠期其他原因导致的生理和病理性腹痛相鉴别，加上腹部体征不典型、超声诊断的局限性及腹部CT检查的相对禁忌，临床诊断和决策比较困难，延误治疗可能导致电解质及胃肠功能紊乱、感染中毒性休克和多脏器功能衰竭，增加母胎并发症发生率和死亡率。
01
流行病学和危险因素
早期妊娠肠梗阻较少见，多与既往腹部手术史、慢性肠道疾病等相关，此时子宫尚未明显增大，对肠道的压迫较小，因此机械性肠梗阻的发生率较低。 中期妊娠随着子宫逐渐增大，对腹腔内脏器的压迫开始显现，此阶段的肠梗阻多为粘连性肠梗阻，既往手术史依然是重要的危险因素，同时妊娠相关的解剖学变化，如子宫的位置和大小变化，增加了肠扭转的风险。 晚期妊娠，子宫对周围器官的压迫最为显著，因此机械性肠梗阻的发生率最高。这一阶段的肠梗阻多见于有既往腹部手术史的孕妇。
02
妊娠对肠梗阻的影响及肠梗阻对母儿的危害
03
妊娠期肠梗阻的诊断
1．症状：超过85%的妊娠期肠梗阻患者会出现持续性或阵发性腹痛[4]，疼痛部位多在脐周，也可能在梗阻部位一侧，恶心、呕吐和腹胀症状随梗阻部位而异。停止排便或排气提示完全性肠梗阻，但梗阻远端肠道内容物可排出，因此梗阻症状发作后12~24 小时内仍有排气排便的可能。
2．体格检查：增大的子宫为肠梗阻孕妇的体格检查带来一定困难，查体时应注意查找有无手术瘢痕或疝。典型的体征包括可见肠型和肠蠕动波，触诊可扪及肿块，腹部可有压痛，严重者有反跳痛和肌紧张。听诊可闻及肠鸣音亢进和气过水声或金属音。
1．实验室检查：包括血尿常规、肝肾功能以及血气分析。这类检查虽然不能明确诊断肠梗阻，但可以用于评估孕妇是否有低血容量、电解质紊乱、酸碱失衡及其严重程度。在妊娠期间，白细胞增多现象较为普遍，特别是在妊娠晚期及分娩阶段。然而，对于疑似存在肠梗阻的妊娠患者，其白细胞数量可能在短时间内显著上升，应予以高度重视和警惕。
对于疑似穿孔和弥漫性腹膜炎患者，血清氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆红素、淀粉酶和脂肪酶水平有助于帮助鉴别妊娠期急性腹痛的其他病因。研究数据表明，血D-乳酸盐和脂肪酸结合蛋白可以作为判断急性肠损伤的指标[9]，对排除肠绞窄有重要价值，但对妊娠期肠梗阻的诊断价值尚不明确。
2．影像学检查：实验室检查结果所能提供的信息相对有限，影像学检查是明确妊娠期肠梗阻诊断的重要方法，但需要在尽可能保证胎儿安全的前提下采用。
彩色多普勒超声是妊娠期急腹症首选的影像学检查方法，然而超声的检测结果受到肠道气体和腹壁厚度的影响，在妊娠期肠梗阻的诊断上并无优势，但可用于与尿路结石、胆囊结石的鉴别诊断。
3、结肠镜检查
结肠镜检查的适应证包括：
明确患有肠梗阻，尤其是经影像学检查提示可能存在结肠梗阻的患者。
生命体征稳定，没有明显的水电解质紊乱。
没有明显的腹膜刺激征象。对于有腹膜炎体征，怀疑有肠坏死、穿孔的患者禁止进行结肠镜检查[11]。结肠镜检查有助于明确梗阻部位及病因，为手术及手术方式选择提供重要信息，操作时需谨慎，避免穿孔发生。妊娠期进行结肠镜检查相对安全[16]，在病情评估需要的前提下，可以考虑在妊娠期进行结肠镜检查。
04
妊娠期肠梗阻的治疗策略
保守治疗包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、预防感染，进行容量复苏和营养支持，必要时进行全胃肠外营养、给予血液和血液制品等。口服水溶性造影剂常用于肠梗阻患者的治疗和预后观察，最常用的是泛影葡胺，但尚未在妊娠期患者中正式运用及评估[19]。在妊娠期肠梗阻保守治疗期间，应密切监测胎儿状态，加强宫缩的评估，确保充足的液体和营养支持，以避免母体因禁食或胃肠减压引发的营养不良和电解质紊乱，防止早产和其他并发症。保守治疗病情缓解后定期产检及相关科室随访，但仍需警惕复发可能。终止妊娠的时机和方式应结合患者孕周及病情，综合各学科专家意见个体化制订[20]。
由于妊娠子宫的逐渐增大，妊娠期肠梗阻在保守治疗过程中可能加重，甚至发展为肠绞窄、肠坏死。文献荟萃分析表明，216例妊娠期肠梗阻患者中7.4%（16例）保守治疗成功，大多数患者（92.2%）最终接受了手术[4]。考虑到孕妇急性腹部急症的高发病率和死亡率，大多数患者在24小时内接受了手术。因此，在妊娠期间通常不推荐肠梗阻的保守治疗，国内学者也认为观察时间窗应适当缩短（12~24小时）为宜[21]，并强调治疗前应进行充分影像学评估及向患方交代风险。
1．手术方法及麻醉的选择：对妊娠期肠梗阻，既往均采用开腹术式，一般选择正中切口，手术方式包括肠粘连松解术、肠扭转复位术、部分肠切除术和肠造口术等。随着微创手术的日益普及，腹腔镜技术已成为妊娠期可采取的手术方式。美国胃肠内镜外科学会的指南表明，急腹症的腹腔镜治疗对妊娠和非妊娠患者的益处与开腹手术相似[22]。
开腹手术适用于复杂的肠梗阻，如肠粘连或扭转，需选择全身麻醉，避免使用对胎儿有潜在影响的药物。腹腔镜手术则适用于较简单的肠梗阻，创伤小，但需要密切监测胎儿情况，控制术中气腹压力以避免对子宫的影响。中期妊娠手术操作相对简单，子宫增大对腹腔影响较小，而晚期妊娠手术则因子宫显著增大，需特别注意手术时间和精细操作，以减少对胎儿的影响。
在决策麻醉方式时应考虑手术方式与母体情况，包括孕周、既往病史、肠梗阻可能部位、预计粘连程度，以及胎儿情况和手术医师既往经验。多数临床经验认为早、中孕期以全身麻醉为主，晚孕期胎儿如有可能同时分娩时一般采用连续硬膜外麻醉。
2．围手术期管理：妊娠期肠梗阻围手术期管理极为重要，主要包括：
（1）母体监测：严密监测术后生命体征及排气排便情况，术后应避免刺激腹部，注意水电解质平衡及营养物质的补充，密切关注有无阴道出血、子宫收缩等流产早产症状；应重视手术并发症的识别，术后应定期换药，如发现切口处局部红肿和压痛，及时拆除缝线、引流脓液；围手术期抗生素使用可选择头孢类（如二、三代头孢）或青霉素类＋甲硝唑；术后推荐使用防血栓弹力袜、间歇充气加压装置，积极使用低分子肝素预防血栓形成[23]。
（2）胎儿监测：术前应重视补液，持续低流量吸氧，术前和术后应用多普勒记录胎心率；有学者提出手术过程中通过超声进行持续胎心监测，如胎儿监护提示胎儿宫内窘迫，在实施宫内复苏无效时，可行即刻剖宫产以保障母婴安全[23-24]。妊娠28~34周应积极促胎肺成熟、必要时使用宫缩抑制剂避免早产。
（3）术后镇痛：孕期镇痛药物的选择需要谨慎，以不影响母体和胎儿为准，包括静脉镇痛、神经阻滞止痛及硬膜外镇痛。
（4）心理支持：应当关注患者术前心理状态，尽量减轻患者创伤应激反应，缓解焦虑和紧张情绪。
综上所述，妊娠期肠梗阻是孕期外科急危重症，病因复杂，诊断困难，且发展迅速，容易导致不良妊娠结局，因此应尽早启动多学科讨论以制订临床决策。对于粘连性、不完全性肠梗阻，可选择非手术治疗，但当保守治疗失败，出现可疑肠损伤、肠套叠、肠绞窄、怀疑肿瘤，或血流动力学不稳定伴随病情恶化、休克或腹膜炎的孕妇，需立即进行手术探查。保守治疗失败率较高，应谨慎选择妊娠期肠梗阻保守治疗的患者，并在治疗前进行充分影像学评估及向患者详细交代风险，以最大程度保障母儿安全。
来源：产科急救在线
如有会议直播/学术报道
商务合作/原创投稿等需求
请联系我们
业务合作：段老师 18612983124
原创投稿：fcktougao@126.com
座机号码：010-56291763
