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子宫颈癌手术治疗经历了漫长的发展和变迁，正朝着精细化和个体化的方向发展。保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术、保留生育功能的根治性子宫颈切除术、前哨淋巴结活检（SLNB）等多种新技术的广泛开展，在保证肿瘤根治的同时，大大减小了手术创伤，显著提高了患者术后的生存质量。
为提高我国妇科肿瘤医师对子宫颈癌手术治疗的认识及水平，规范子宫颈癌手术的适应证、技术流程及注意事项，中国抗癌协会宫颈癌专业委员会组织国内妇科肿瘤专家，制定了子宫颈癌手术技术指南（2024年版），以期为子宫颈癌手术技术的临床规范化应用提供指导。
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Q-M分型是目前被NCCN等指南推荐使用的分型。Q-M分型包含子宫切除的手术分型及淋巴结切除分级两部分，其中手术分型主要与宫旁切除范围有关，宫旁切除范围则以盆腔器官、血管、神经等固定解剖结构为分型标准。Q-M分型共分为A、B、C、D 4型，并在B、C、D分型下设亚型（B1、B2、C1、C2、D1、D2），见表2。
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A型：切除范围介于筋膜外子宫切除与B型改良根治手术之间，是具有根治性质的手术，适用于IA1期LVSI阴性的患者。要求采用筋膜外方法，充分打开腹膜，辨识输尿管走行，在子宫颈和输尿管之间切断子宫的韧带及子宫动脉，腹侧、背侧宫旁做最小切除（约5 mm），阴道切除＜1 cm，不切除阴道旁组织。（1）明确识别出输尿管，直视判断输尿管的原本解剖位置，但不游离输尿管。（2）在输尿管内侧缘与子宫颈外侧缘中间切除侧方宫旁组织。B型：分为B1型和B2型。B型子宫切除范围相当于次广泛子宫切除术，适用于IA1期LVSI阳性和IA2期的患者。要求将输尿管隧道自顶部打开，外推输尿管，在输尿管水平切除侧方宫旁组织，在与输尿管交叉处切断子宫动脉。腹侧宫旁的膀胱子宫颈韧带及背侧宫旁的子宫骶韧带只行部分切除，阴道切除至少达1 cm。（3）在宫骶部腹膜反折处切除部分背侧宫旁组织，在膀胱侧间隙及阴道旁间隙之间切除部分腹侧宫旁组织。C型：与广泛性子宫切除术相对应，适用于IB1~IB2、部分IB3~IIA2期患者。要求将子宫动脉自起始部切断，输尿管彻底游离，在髂内动脉及侧脐韧带内侧水平切除侧方宫旁组织，贴近膀胱切除腹侧宫旁，背侧宫旁的子宫骶韧带要求切除到骶骨水平，切除距肿瘤或子宫颈下缘2 cm的阴道及与之相关的阴道旁组织。根据是否保留盆腔自主神经，C型手术分为C1型（保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除，NSRH）及C2型（不保留神经，即经典的广泛性子宫切除术）。Q-M 2017分型特别强调了C1型为主流手术，保留盆腔自主神经非常必要，只有在解剖困难的情况下才采取C2型手术。D型：D型手术为非常规手术，主要用于复发性子宫颈癌的手术治疗。推荐意见：子宫颈癌的手术治疗主要采用Q-M分型系统进行手术分类（推荐级别：2A类）。（1）开腹手术
以经典的C型手术为例，开腹广泛性子宫切除术的操作要点如下。
侧方宫旁组织（主韧带）的处理：
这里应充分利用直肠侧间隙和膀胱侧间隙，于两间隙之间最大限度切除侧方宫旁组织（包括其中的宫旁淋巴组织）。操作时首先自髂内动脉起始处切断子宫动脉，进而分离其下方的子宫深静脉主干，并从回流入髂内静脉处闭合、切断。如行C1型手术，在切除侧方宫旁组织时，需保留盆腔内脏神经。
背侧宫旁组织（直肠子宫韧带/子宫骶韧带）的处理：
里应充分利用直肠侧间隙和直肠阴道间隙，具体如下。
（1）在子宫骶韧带外侧充分解剖出直肠侧间隙。
（2）打开子宫直肠反折腹膜，充分解剖直肠阴道间隙，将直肠侧壁从子宫骶韧带附着点完全游离至骶尾骨前筋膜。
（3）在直肠侧间隙和直肠阴道间隙之间，直肠侧壁的外侧，切除全部子宫骶韧带。如行C1型手术，在切除背侧宫旁组织时，需保留腹下神经。
腹侧宫旁组织（膀胱子宫颈韧带）的处理：
里应充分利用阴道旁间隙（第四间隙）、膀胱阴道间隙和膀胱侧间隙，紧贴膀胱壁切除膀胱子宫颈韧带，具体操作如下。
（1）打开膀胱子宫反折腹膜后充分解剖膀胱阴道间隙至阴道中上段，解剖阴道旁间隙可将输尿管壁内段充分外推。
（2）切断子宫动脉输尿管滋养支，将子宫动脉断端向子宫颈侧游离，解剖游离输尿管，切除膀胱子宫颈韧带浅层（输尿管膝部）。
（3）将输尿管充分外推，暴露其下方的膀胱子宫颈韧带深层（输尿管床），切除子宫深静脉断端及其膀胱中、下静脉属支，在髂内动脉及侧脐韧带内侧水平切除宫旁及阴道旁组织。如行C1型手术，在切除腹侧宫旁组织时，需保留下腹下神经丛膀胱支。
（2） 经阴道手术
经阴道广泛性子宫切除术利用人体自然腔道完成操作，符合微创治疗的理念。与经腹入路不同，经阴道手术最大的特点是“逆向操作”，从子宫颈开始，按照由下而上的顺序，逐步处理宫旁组织。
操作要点如下：
（1）以生理盐水或肾上腺素溶液分次注入阴道黏膜下，形成水垫结构，以减轻术中出血并扩大组织间隙。
（2）确定阴道切除长度，环形切开阴道壁。
（3）缝合封闭阴道断端形成“袖套”结构，以隔离肿瘤癌灶，也便于术中牵拉及操作。
（4）找到正确的平面，推开膀胱后壁与子宫颈前壁的疏松结缔组织，分离膀胱和子宫下段，充分暴露并分离膀胱子宫颈韧带，外推输尿管，切断膀胱子宫颈韧带。
（5）暴露直肠侧间隙，识别并切开子宫直肠反折腹膜，进入腹腔，处理背侧宫旁组织至相应长度。
（6）在输尿管外侧分束切断侧方宫旁组织。
（7）切除子宫，缝合阴道。
淋巴转移是子宫颈癌转移的重要途径之一，是影响其预后的重要独立危险因素。盆腔淋巴结切除是子宫颈癌手术的重要部分，应遵循“解剖、锐性、间隙、完整”的手术操作理念。
适应证：
IA1期LVSI阳性、IA2、IB1、IB2及IIA1期（FIGO 2018）患者可行SLNB，优先考虑局部病灶直径≤2 cm者；早期子宫颈癌保留生育功能手术时可行SLNB。
（1）临床常用两种示踪剂：吲哚菁绿（ICG）是目前国际推荐的SLNB示踪方法，需特定的腹腔镜荧光系统成像识别前哨淋巴结；生物活性染料，比如纳米炭、亚甲蓝等也应用于临床。（2）注射示踪剂应避开肿瘤病灶，在正常子宫颈表面注射。（4）示踪剂注射时进针要浅，推注要缓慢，让示踪剂在子宫颈表面弥散。（5）ICG弥散较快，注射后需立即观察最先显影的淋巴结并予以切除；纳米炭弥散较慢，不易显露，需等待一定时间（一般不超过15分钟），要打开侧腹膜查找第一站显色淋巴结并予以切除。SLNB原则是只切除首先显影的第1组淋巴结。最理想的SLNB是两侧盆腔均有前哨淋巴结显影。如果前哨淋巴结均阴性，则不需要进行系统性淋巴结切除；如果前哨淋巴结阳性，则需行系统性盆腔淋巴结切除；如果一侧盆腔未显示前哨淋巴结，必须系统性切除该侧淋巴结；肿大、可疑转移的淋巴结均需切除。前哨淋巴结建议做病理超分期，淋巴结的转移分级标准为：宏转移、微转移、孤立细胞转移。宏转移和微转移视为淋巴结临床转移。（1）SLNB的适应证为IA1期LVSI阳性、IA2、IB1、IB2及IIA1期（FIGO 2018）（推荐级别：2A类）。（2）SLNB首选吲哚菁绿显影（推荐级别：2A类）。IA1期LVSI阳性、IA2期到IIA2期选择手术治疗的子宫颈癌患者。（1）髂总区：于髂内外动脉交叉和主动脉分叉之间，切除髂总血管表面淋巴结，暴露腰骶干，切除髂总血管外侧与腰大肌间髂总深部淋巴结。（2）髂外区：将髂外血管完全游离及裸化后，切除髂外血管与腰大肌间、髂外血管表面及内侧淋巴结，向尾侧至旋髂深静脉。（3）闭孔区：切除闭孔血管及闭孔神经周围的淋巴结。（4）髂内区：暴露髂内动静脉，切除髂内血管内外淋巴结。（5）腹股沟区：切除旋髂深静脉周围的腹股沟区深部淋巴结。 （1）行系统性淋巴结切除时要求在血管鞘内切除，但是应避免能量器械损伤血管壁。（2）整块切除淋巴结，以锐性为主，包括淋巴结及周围脂肪组织。（1）IA1期LVSI阳性、IA2~IB2期子宫颈癌患者手术治疗时需切除盆腔淋巴结（推荐级别：1类）。（2）IB3、IIA2期子宫颈癌患者手术治疗时切除盆腔淋巴结及低位腹主动脉旁淋巴结（推荐级别：2A类）。适应证：
（1）局部晚期子宫颈癌，肿瘤直径≥4 cm的患者。（2）术中发现肿大并经冰冻病理确认盆腔淋巴结转移者。（4）特殊病理类型子宫颈癌，包括小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌等。只需要切除肠系膜下动脉以下的腹主动脉左侧﹑腹主动脉和下腔静脉之间的淋巴结，以及下腔静脉表面和下腔静脉右侧的淋巴结。（1）切除腹主动脉前方淋巴结时，需注意保留上腹下丛神经。（2）切除下腔静脉前方淋巴结时，沿解剖间隙切断，避免撕扯，以免损伤下腔静脉表面的穿支，造成大出血。（3）切除腹主动脉旁淋巴结时，需要先分离出输尿管，避免损伤。（4）切除腹主动脉左侧淋巴结、腹主动脉和下腔静脉之间淋巴结时，需注意避免损伤腰动静脉。IIB期及以上晚期子宫颈癌，手术切除肿大的腹主动脉旁淋巴结以帮助确定放疗野，是否需要延伸野照射。仅切除术前影像学检查/术中发现的肿大、怀疑有转移的腹主动脉区域淋巴结。（1）切除腹主动脉旁肿大淋巴结时，需注意分离淋巴结与输尿管之间的粘连，充分分离暴露出输尿管。（2）由于下腔静脉壁较薄，一旦损伤容易引起大出血。切除下腔静脉表面淋巴结时，需先准确找到血管和淋巴结之间的间隙，再将肿大淋巴结切除。（3）只需要切除肿大、怀疑转移的淋巴结，不需行系统性淋巴结切除。推荐意见：晚期子宫颈癌可选择影像学分期或手术分期，可切除肿大、怀疑转移的腹主动脉区域淋巴结，以协助病理分期和为延伸野照射提供依据（推荐级别：3类）。
子宫颈锥切术（简称锥切）、子宫颈切除术和广泛性子宫颈切除术（RT）均是早期子宫颈癌保留生育功能的手术方式。RT手术包括腹腔镜辅助经阴道、开腹、腹腔镜和机器人辅助腹腔镜等多种途径。
（1）有强烈的生育愿望（推荐级别：2A类），不常规推荐无生育愿望者保留子宫（推荐级别：2A类）。（3）影像学提示病灶局限于子宫颈，病灶未侵犯子宫颈内口（推荐级别：2A类）。（4）FIGO IA1~IB1期患者（推荐级别：2A类）和IB2期患者（推荐级别：2B类）。（6）病理类型为子宫颈鳞癌、普通型腺癌和腺鳞癌，不推荐神经内分泌癌、胃型腺癌（推荐级别：2A类）。（7）经充分知情同意、严格筛选的部分早期子宫颈透明细胞癌（推荐级别：3类）。（1）IA1期LVSI阴性，行锥切，阴性切缘至少≥1 mm，最好≥3 mm；若切缘阳性或阴性切缘＜1 mm，建议行再次锥切或子宫颈切除术（推荐级别：2A类）。（2）LVSI阳性的IA1期及IA2期，首选RT+盆腔淋巴结切除（或SLNB），次选锥切+盆腔淋巴结切除（或SLNB），阴性切缘至少≥1 mm，最好≥3 mm；若切缘阳性或阴性切缘＜1 mm，须行再次锥切或子宫颈切除术（推荐级别：2A类）。（3）经锥切确诊的IA2~IB1期且满足ConCerv标准，若阴性切缘≥1 mm，最好≥3 mm，补充盆腔淋巴结切除（或SLNB）；若阴性切缘＜1 mm，可选择再次锥切，达到阴性切缘至少≥1 mm，最好≥3 mm后行盆腔淋巴结切除术（或SLNB）。亦可选择直接行RT+盆腔淋巴结切除术（或SLNB）（推荐级别：2A类）。（4）不符合ConCerv标准的IB1期，推荐经腹或经阴道RT+盆腔淋巴结切除术，在保证无瘤原则的前提下，也可选腹腔镜、机器人RT（子宫颈阴性切缘5~8 mm）（推荐级别：2B类）。（5）经严格选择的IB2期，推荐开腹RT+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除（子宫颈阴性切缘8~10 mm）（推荐级别：2A类）。需根据肿瘤大小而定，IA1期LVSI阳性和IA2期推荐相当于Q-M B型根治术宫旁切除范围或子宫颈大锥切；IB1期推荐相当于Q-M B型或C1型根治术切除范围；IB2期推荐Q-M C1~C2型根治术切除范围。RT手术的一般步骤可参考广泛性子宫切除术及淋巴结处理技术步骤，但术中应先行淋巴结切除或SLNB，术中快速病理诊断排除淋巴结转移。如术中病理确诊淋巴结转移，应放弃保留生育功能手术，改行广泛性子宫切除术。RT手术中广泛性子宫颈切除标本也应进行快速冰冻病理检查，子宫颈上切缘需至少达到5 mm阴性切缘。肿瘤分期超过IB1期的患者要求达到8 mm阴性切缘。RT术中是否保留子宫动脉上行支尚有争议。本指南推荐在保证手术范围及子宫颈安全切缘的前提下，RT术中可选择保留子宫动脉上行支。子宫颈环扎是减少晚期流产和早产的重要手段，首选在RT术中同时行子宫颈环扎术。使用子宫颈防粘连装置可以预防RT术后子宫颈管狭窄。子宫颈残端癌指既往曾行次全子宫切除术，在残留的子宫颈发生的癌症。子宫颈残端癌和子宫体完整的子宫颈癌分期一致，治疗原则参考子宫体完整的子宫颈癌。
手术范围：
子宫颈残端癌的手术范围和淋巴结切除或SLNB的指征与子宫体完整的子宫颈癌相同。
技术要点及注意事项：
广泛性残端子宫颈切除与广泛性子宫切除相比，由于缺少了子宫体，牵拉不便。前次手术引起的粘连可能会造成膀胱子宫颈间隙分离困难，也增加了手术难度。如膀胱宫颈间隙致密粘连分离困难，可从膀胱侧方入路，寻找膀胱子宫颈间隙进行分离，其他要点同广泛性子宫切除术。
推荐意见：子宫颈残端癌的治疗原则参考子宫体完整的子宫颈癌（推荐级别：2A类）。UCC治疗决策的关键在于进行全面的影像学评估，包括盆腔CT或磁共振成像（MRI）检查，必要时进行PET-CT检查，同时进行病理复核，对患者进行准确分期和全面评估。（2）IA2~IB1期符合ConCerv标准，首选补充盆腔淋巴结切除术，也可选择行盆腔放疗+阴道残段近距离放疗±含铂方案同步化疗。（3）IA1~IA2期LVSI阳性、IB1期不符合ConCerv标准：如评估手术切缘阴性、影像学阴性，推荐行盆腔放疗+阴道残段近距离放疗±含铂方案同步化疗；对于初始病灶不符合Sedlis放疗标准，且适合手术的患者，也可选择行子宫旁广泛性切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除，再次行术后病理学检查阴性，术后随访；再次术后病理学检查提示淋巴结阳性、切缘阳性或子宫旁阳性，则需辅助盆腔放疗±腹主动脉旁淋巴结放疗（腹主动脉旁淋巴结阳性）±个体化阴道残端近距离放疗（阴道切缘阳性）+同步化疗。（4）对于锥切切缘阳性、有肉眼残存病灶、影像学有阳性病灶或者初始病灶符合Sedlis放疗标准的患者，则推荐辅助盆腔放疗±腹主动脉旁淋巴结放疗（腹主动脉旁淋巴结阳性）±个体化阴道残端近距离放疗（阴道切缘阳性）+同步化疗。同初治子宫颈癌广泛性手术的范围切除宫旁组织和阴道上段。根据分期选择Q-M分型的B型或C型宫旁广泛切除术+阴道上段切除术+盆腔淋巴结切除术，有指征者行腹主动脉旁淋巴结取样。术中需要注意辨别、游离输尿管及仔细分离膀胱阴道间隙，以避免泌尿系损伤。根据宫旁切除范围的要求，充分暴露周围间隙，分别处理子宫动脉，切除子宫骶韧带、膀胱子宫颈韧带、侧方宫旁组织、阴道旁组织和阴道上段。淋巴结切除技术参照常规盆腔淋巴结切除。
（1）UCC发生后，除IA1期LVSI阴性的患者可随访外，其他患者需要补充治疗（推荐级别：2A类）。（2）有放疗指征者或不能耐受手术或不愿再次手术者首选补充放疗（推荐级别：2A类）。（3）符合手术指征者可选择补充手术或放疗（推荐级别：2A类）。（4）手术治疗患者的切除范围根据分期选择Q-M分型的B型或C型宫旁广泛切除术+阴道上段切除术+盆腔淋巴结切除术（推荐级别：2A类）。妊娠合并子宫颈癌即妊娠期和分娩后6~12个月内确诊的子宫颈癌。（1）IA1期LVSI阴性子宫颈癌：任何孕周都可继续妊娠。（2）IA1期LVSI阳性、IA2~IB2期（妊娠22周前经评估淋巴结阴性者可继续妊娠，如淋巴结阳性，则终止妊娠；妊娠超过22周，除IB2期需要新辅助化疗外，其他期别患者可密切随访下继续妊娠）。（3）IB3~ⅣB期：孕20周前不推荐继续妊娠，孕周≥28周者建议新辅助化疗延长孕周，孕20~28周者建议综合年龄、分期、孕周及胎儿发育情况评估决定。根据病情选择合适的手术范围，原则同非孕期子宫颈癌。妊娠期子宫增大伴血供丰富，但子宫各韧带较为松弛，应选择开腹手术，并有足够长的手术切口，充分暴露手术野。如先行剖宫产或剖宫取胎，应注意子宫切口的确切止血。（1）无继续妊娠意愿的子宫颈癌患者参照非妊娠期子宫颈癌处理，可直接行广泛性手术、流产/剖宫取胎术后行广泛性手术或同步放化疗（推荐级别：2A类）。（2）IIB期及以上或淋巴结转移、特殊病理类型如神经内分泌癌、胃型腺癌、透明细胞癌等高危子宫颈癌患者建议终止妊娠，按照非妊娠期子宫颈癌进行治疗（推荐级别：2A类）。对于子宫颈癌患者复发后的治疗，应充分考虑近年来免疫、靶向和抗体偶联药物等治疗取得的进展，优先考虑药物治疗。在局部治疗方面，原则上手术后未经放疗的患者盆腔复发的局部治疗首选放射治疗。
挽救性广泛性子宫切除术适应于：（1）复发病灶小于2 cm并经活检病理确诊。（2）病灶局限于子宫颈或阴道穹隆。（3）影像学评估无淋巴结及远处转移。盆腔廓清术适应于：（1）病灶超过2 cm。（2）累及膀胱或直肠等盆腔组织器官。（3）经评估可达到病理阴性手术切缘的患者。挽救性广泛性子宫切除术的手术步骤和方法与常规广泛性子宫切除术相同。盆腔廓清术根据手术切除器官分为前盆腔廓清术（切除膀胱、尿道、女性生殖系统），后盆腔廓清术（切除乙状结肠、直肠、女性生殖系统）和全盆腔廓清术（切除膀胱、尿道、乙状结肠、直肠、女性生殖系统）。根据手术范围与肛提肌关系，分为I型（肛提肌以上水平）、II型（肛提肌以下，会阴皮肤以上水平）和III型（肛提肌以下，切除部分会阴皮肤）。挽救性广泛性子宫切除术中需注意全面探查，对可疑转移病灶或淋巴结进行活检，如术中发现病灶超出子宫和子宫颈范围但仍然局限于盆腔，并有可能通过扩大手术范围达到完全切除，在手术技术条件具备的情况下，可改行盆腔廓清术，以治愈为目标。推荐意见：子宫颈癌中心性复发的手术治疗需由有经验的肿瘤中心和手术团队实施。术前需进行全面评估和多学科诊疗（MDT）团队会诊，手术以R0切除为目标，并应重视功能重建和患者术后的生存质量（推荐级别：2A类）。
（1）开腹手术是早期子宫颈癌手术的标准术式（推荐级别：1类）。（2）早期子宫颈癌保留生育功能的广泛性子宫颈切除术在严格质控的前提下可采用开腹和微创术式（推荐级别：2A类）。（3）无论采用何种入路，子宫颈癌手术均应遵循无瘤操作原则。术前需将不同治疗方案、不同手术途径和术式的风险及益处明确告知患者，充分知情同意（推荐级别：2A类）。
子宫颈癌手术的无瘤原则包括肿瘤手术的不可挤压原则、肿瘤的隔离原则、肿瘤的锐性解剖原则、减少肿瘤术中扩散机会原则、减少癌细胞污染原则、肿瘤整块切除原则。推荐意见：子宫颈癌手术中应全程遵循无瘤原则（推荐级别：1类）。
泌尿系损伤是子宫颈癌手术并发症之一。术中发现输尿管微小损伤时可植入双J管。输尿管入膀胱段处损伤最好行输尿管膀胱植入术；中、上段输尿管损伤可直接吻合，吻合后应放置内、外引流。术后输尿管瘘，可先尝试放置输尿管支架，若能顺利置入支架且临床症状明显改善和漏尿症状消失，可留置输尿管支架3个月，经检查输尿管瘘口已愈合时再拔除支架。修补手术建议在严格控制局部感染后进行。术中损伤膀胱应及时修补。一般用两层缝合，第1层用可吸收缝线连续或间断缝合膀胱壁全层，最好避开膀胱黏膜层；第2层缝合膀胱浆肌层。缝合的关键是避免遗漏缝合两个侧角。
出血是最常见的子宫颈癌手术并发症。熟悉解剖、精细操作是预防出血的关键。术中发生出血时，需保持冷静，迅速判断出血的原因并做出适当的处理，切忌盲目止血，以免造成更严重的损伤。
淋巴切除术后常见并发症有淋巴囊肿、慢性下肢淋巴水肿、淋巴瘘。术中结扎或闭合淋巴管，保持后腹膜开放可能对预防淋巴囊肿形成有效。切除腹主动脉旁淋巴结时应仔细操作、逐束电凝夹闭，避免遗漏，防止损伤肠干等主干淋巴管，必要时可使用钛夹或hemolock夹闭，术后常规放置引流，以便观察。来源：中国抗癌协会宫颈癌专业委员会. 子宫颈癌手术技术指南（2024年版）[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2024, 40(12): 1206-1214.
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