编者按
这一幕幕触目惊心的案例，怎能不让人警醒？为何一场看似常规的盆腔手术，在解决了一个健康难题的同时，却悄然埋下了另一个更为棘手、直接关乎生育能力的隐患？深入剖析，这一系列“遗留”问题的根源，实则可归结为三大核心因素：
1.输卵管组织的特殊性：输卵管浆膜生长远快于粘膜且倾向于将黏膜包裹起来。这也是为什么一个简单的手术或不确切的输卵管整形术最终导致输卵管损伤的原因。
2.与所有外科手术一样，妇科手术的术后组织粘连率高达67%~97%，尤其是没有按照显微外科手术规范实施的盆腔手术，首当其冲的受害者即为输卵管与卵巢。
3.不够规范的输卵管粘连或成型手术同样是导致术后器官失能的重要原因。
众所周知，输卵管是实现自然妊娠的最为重要环节，它负责配子运输，是受精和早期胚胎运输的场所。输卵管不是简单的“管道”，而是有着复杂、精细的结构和功能，需要高度协调才能实现自然妊娠过程，甚至从某种意义上讲，最初的生殖外科可以被视为“输卵管外科”。但输卵管同时还是一个集纤巧、易损伤、易形成粘连和一旦形成粘连最终会以形成积水而告终的特殊的器官。
生殖外科的发展历经波折。现在所提倡的“显微外科”理念是为提高术后妊娠率而制定的一系列原则。这些原则是基于常识和现有证据，根据腹腔镜二次探查所获得的临床反馈而逐步制定的，终点是生育结局；生育率的显著提高在临床上验证了“显微外科”的相关理念。
术后粘连的形成是不育手术失败的主要原因，而显微外科的理念主要就是预防术后粘连。在这一概念中，腹腔镜等的放大作用只是技术上的辅助手段。尤其要注意的是，腹腔内的外科手术，腹腔镜术后的粘连并不比开腹术后程度更轻。
这是因为，术后粘连的原因是多方面的。创面干燥、纱布擦拭、器械创伤等只是导致粘连的部分原因，此外还包括缺血和热损伤、血液残留在腹腔内、异物进入、使用反应性缝合线，以及术后感染等。非开放式手术入路并非减少粘连形成的有效措施。
此外，还有一个常见的误区是把显微外科被错误地定义为“放大手术”。事实上，放大只是显微外科手术的一个方面，显微外科手术包含一个广泛的组织保护的概念，旨在最大限度地减少组织损伤、防止术后粘连并提高疗效。
因此，保留与恢复生育功能的手术更应该秉承显微外科的理念与基本原则，其包括：
1）小心处理组织，谨慎使用电能或激光能量；
2）术中经常用室温下的肝素化乳酸林格液（每升含5,000 IU肝素，我们还添加了100 mg琥珀酸可的松）冲洗暴露的组织，以防止腹膜干燥，减少腹腔内血液凝结；
3）防止异物污染腹腔；
4）精细的精确止血，最大限度地减少对邻近组织的损伤：使用微电极或非常精细的双极钳（微电极是绝缘的，具有100 mm的锥形尖端，也可用于切割而不接触组织）；
5）识别和使用适当的裂隙平面；
6）完全切除异常组织；
7）切除并清除广泛粘连（浅层粘连只需机械分割）；
8）精确对齐并逼近组织平面；
9）手术结束时使用肝素化林格氏液进行彻底灌洗，以清除腹腔内可能存在的血凝块、异物或碎屑；
10）在完全关闭腹膜前，在腹腔内留置300~500 mL林格氏液，其中加入 500~1,000 mg琥珀酸氢化可的松（我们选择使用琥珀酸氢化可的松，因为它溶于水，而不是Swolin以前使用的醋酸氢化可的松，醋酸氢化可的松不溶于水，会在腹腔内留下淡黄色残留物）；
11）必要时使用放大镜：允许及时识别异常形态变化，识别和避免手术损伤，并使用适当的精细器械和缝合材料应用前述原则。
整个手术过程都是在电外科辅助下使用机械器械进行的，当然，上述原则是基于开腹的显微外科制定的，但它同样适用于腹腔镜下的任何盆腔手术，特别是那些需要保护生育能力的盆腔手术。
因此，为了最大限度地减少常规妇科手术可能导致的术后粘连甚至输卵管积水，呼吁妇科医生特别是生殖外科医生们高度关注盆腔手术术后粘连的预防问题。在手术过程中时刻把恢复盆腔正常解剖关系及保护输卵管功能这件事铭记于心，做到防患于未然。当然，对于那些已经形成的输卵管粘连或积水的病人处理，就更应该依照显微外科修复的准则修复输卵管并确保修复后的输卵管具有正常生育功能。
关菁 教授
原文链接：
https://gocm.bmj.com/content/4/4/e000105
引用格式：
Guan J. Highlighting the potential harm: impact of pelvic surgery on the structure and function of the fallopian tube. Gynecol Obstet Clin Med 2024;4:e000105.
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