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为紧跟国际学术动态，促进盆底诊疗经验交流，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院大妇科盆底科团队将每周的文献学习内容整理成文，在妇产科在线开设“盆底文献速递”专栏，涵盖国内外盆底领域的最新重要文献和会议动态，与各位盆底学同仁一起学习讨论，共同提高进步。
本周为大家带来一篇非常重要的文献，这是国际泌尿妇科咨询会（IUC）的系列文章之一。IUC计划4年发表16篇，作为盆腔器官脱垂诊疗的临床指导，我们在《盆底文献速递》第六期、第四十三期、第四十四期及第四十九期翻译了IUC系列文章，本期我们翻译的文献是《IUC咨询会第3章第3委员会：生活方式改变对预防和治疗盆腔器官脱垂的影响》。生活方式改变对预防和治疗盆腔器官脱垂的影响
Impact of Lifestyle Modifications on the Prevention and Treatment of Pelvic Organ Prolapse
Jeppson PC, et al. Int Urogynecol J. 2024 Nov 19
引言：这篇文章是国际泌尿妇科会诊（IUC）关于盆腔器官脱垂（POP）第三章第三委员会的一部分，关于改变生活方式（即减肥、治疗便秘、限制活动等）对预防和治疗POP的影响。材料和方法：一个由10名女性盆腔医学专家和1名大学医学图书管理员组成的国际小组在Medline上使用MeSH术语进行了系统的文献检索：盆腔器官脱垂（ID：D056887）、膀胱膨出（ID：D052858）、子宫脱垂（ID：D014596）、直肠膨出（ID：D020047）和女性（ID：D014930），以确定关于生活方式改变作为预防或治疗POP的研究。本综述纳入了相关研究。结果：初步文献检索共纳入18483项研究；187篇全文文章被认为是相关的，由10名审稿人独立审查和双重筛选。全文审阅后，本综述纳入了来自86篇文章的信息。结论：妇女可以考虑各种生活方式的改变，以帮助预防和治疗POP，即使量化这些干预措施的效果是具有挑战性的。
生活方式的改变，如活动和锻炼（包括举重和专业盆底运动），体重管理，便秘，慢性咳嗽和生殖健康的建议，通常包括在POP的非手术治疗策略中。2011年Cochrane综述发现，除了盆底运动外，支持生活方式干预预防和治疗POP的证据有限。本文的目的是讨论生活方式的改变对POP的预防和治疗的影响。本章着重讨论生活方式干预对预防、发展和解决POP症状和客观检查结果的影响。总的来说，我们确定了38篇报道与活动相关的生活方式因素的文章，包括3篇系统综述、3篇叙述性综述、9篇病例对照、6篇队列研究、15篇横断面研究和2篇涉及身体活动、身体任务、体位变化、高强度和低强度运动、举重及职业活动的病例系列。16篇文章报道了身体活动或锻炼，包括1篇系统综述、2篇叙述性综述、3篇病例对照、4篇队列研究和6篇横断面研究。包括系统综述在内的许多研究都不支持任何类型的运动或活动与POP之间的联系，而其他研究则表明中度至剧烈运动与解剖性脱垂之间存在联系。一项研究发现，当举重15公斤作为日常锻炼的一部分时，与一般人群相比，脱垂症状的发生率更高，而另外三项研究没有发现举重达99公斤的女性脱垂症状增加。在未生育人群中进行的三项研究没有显示剧烈运动和非剧烈运动在脱垂症状或检查结果上的差异。尽管研究结果不一致，但与一般人群相比，女性跑步运动员、奥运会举重运动员和未生育的军事伞兵中POP的患病率较高，这表明特别剧烈和重复的活动可能促进POP的发展或恶化。12篇文章，包括3篇系统综述、1篇叙述性综述、2篇病例对照、3篇队列研究和3篇横断面研究，研究了举重和剧烈体力劳动。由于发展中国家人口的文化和生活方式与发达国家相比存在巨大差异，因此这些数据是异质的。虽然一些研究没有发现举重或剧烈体力劳动与POP之间的联系，但许多研究发现POP与慢性重复性体力劳动之间存在正相关，例如每天搬运重物2小时，每周搬运重物20小时，或站立工作50%的时间。在另外两项研究中，重体力劳动（未定义）和抬起＞10公斤的重物是症状性POP的独立危险因素。10项研究涉及职业对POP的作用，包括一项系统综述、一项叙述性综述、三项病例对照、两项队列研究和三项横断面研究。这些研究表明，家庭主妇、体力劳动者和工厂工人比教师、医生、律师和其他不需要提重物或体力劳动活动的工作类别更容易报告POP症状或在体检中发现POP。然而，系统回顾发现，在五项纳入的研究中，职业与原发性POP无关。一项短期（6周）前瞻性队列研究（n=177）报告，产后12个月内开始体力消耗大的工作的妇女报告POP症状的可能性是在此期间没有这类工作的妇女的3倍（OR=3.0，95%CI 1.2~7.3）。重体力的职业是基于参与者自我报告，如体力要求高的工作，花费超过50%的时间走路或站着，每天在工作中经历超过10次的重物搬运。需要进一步的研究来得出关于职业和POP关系的结论，因为许多研究使用了主观问卷数据，没有征求具体的职业，也没有明确界定或描述繁重的职业任务。总的来说，相互矛盾和不一致的观察数据排除了体力活动对POP作用的明确结论。数据的不一致可归因于原始文献中可获得的信息。值得注意的是，没有随机对照试验，有12项研究采用横断面设计或依赖主观问卷数据进行评估。此外，纳入的研究通常在人群特征、非标准化定义、评估和结果方面存在很大差异，以及混杂因素控制不佳。41篇文章描述了肥胖、身体质量指数（BMI）和/或减肥对POP的影响。其中包括14项非随机比较研究，10项横断面研究研究，8个系统综述，4个病例对照研究，1个随机对照试验，4个叙述性综述。为了标准化，在本节中，我们将使用世界卫生组织的分类，将体重指数（BMI）分为体重不足≤18.4 kg/m2、正常体重18.5-24.9 kg/m2、超重25-29.9 kg/m2和肥胖≥30 kg/m2，并将肥胖分为I、II和III类。
肥胖通常被认为是POP发生或发展中的一个可改变的危险因素，但证据是相互矛盾的。流行的理论是，体重指数增加导致腹压升高，导致阴道支撑结构薄弱，从而产生POP。13项研究，包括1项病例对照、2项系统综述、4项非随机比较研究和6项横断面研究，支持超重或肥胖（以下以BMI≥25 kg/m2界定）的女性更容易出现症状性脱垂的理论。包括一项病例对照、两项横断面研究和一项系统综述在内的四项研究表明，BMI≥25 kg/m2与POP的发生或进展之间没有关联。总的来说，描述肥胖和POP之间关系的研究受到研究设计的限制。Giri等人的系统综述报告，与体重正常的女性相比，BMI≥25的女性报告有症状性POP的风险比（RR）为1.36（95%CI 1.20~1.53），BMI≥25的女性与BMI正常的女性相比，更有可能出现POP的进展。不同的腔室这一风险略有不同，BMI≥25的女性前腔室、后腔室及顶端脱垂的比值比（OR）为1.39、1.38、1.31，BMI≥30 kg/m2的女性前腔室、后腔室及顶端脱垂的比值比（OR）为1.57、1.75、1.40。在产后第一年，BMI升高与发生POP的几率增加相关（OR=1.41，95%CI 1.01~1.97，p=0.45）。10项研究评估了减重对POP的影响，结果也是喜忧参半。八项研究表明症状有所改善，但两项研究表明没有改变。几项研究评估了减肥手术后体重减轻的效果，表明基于有效问卷的症状改善，但没有证明解剖性POP分期的改善与体重减轻有显著关联。唯一一项关于行为减重和POP-Q测量的随机对照试验显示，6个月的减重措施可以在生殖裂孔、会阴体和阴道后壁测量上出现有统计意义的改善，但这种改善可能与临床无关（变化<0.25 cm），然而，根据脱垂问卷，脱垂症状可以随着体重减轻而改善。
四项研究评估了BMI对妇科手术后发生POP的影响。Lukanovic等人的病例对照研究表明，BMI不是子宫切除术后发生POP的独立危险因素。体重增加对复发性脱垂风险的影响也不清楚。Metcalfe等人的一项非随机对照研究显示，BMI与顶端修复（包括自体组织和网片修复）后复发性脱垂之间没有关联。然而，两项主要关注自体组织修复（包括宫骶韧带悬吊和单独的阴道前壁修补）的非随机对照研究表明，BMI≥25的女性发生复发性前盆腔脱垂的风险更高。总的来说，大约有25项研究报告了体重和POP之间存在关联，而8项没有。绝大多数数据来自横断面和非随机对照研究，提供了低质量的证据。虽然结果好坏参半，但肥胖可能会增加POP的风险；体重减轻可以改善POP的症状，也许不是解剖上的改善。BMI升高可能是POP自体组织修复术后复发的危险因素。随着生活方式和减肥，纠正某些医学状态通常被认为是减轻甚至改善POP症状的一种手段。一般来说，建议的核心是纠正增加腹内压力的疾病，因为腹内压力的增加被认为有助于引发或加重POP。然而，与这一领域的大多数建议一样，几乎没有证据支持这些建议。我们的文献综述确定了10篇评估便秘和POP之间关系的文章；三个病例对照研究，四个横断面研究和三个叙述性评论/社论。两项研究表明，主观POP（自我报告的POP症状）与便秘呈正相关。在评估便秘对解剖性POP影响的五项研究中，有三项研究表明便秘与整体脱垂之间存在显著的正相关。另一项研究发现便秘与后盆腔脱垂之间存在显著关联，但与前盆腔脱垂或顶端脱垂无关。据推测，便秘是POP的一个危险因素，因为排便时反复用力会对盆腔器官和软组织造成向下的压力，导致组织松弛和脱垂。然而，并不是所有的研究都证明了两者之间的联系。对两个前瞻性队列的回顾性分析未显示肠功能与阴道后壁脱垂的严重程度之间存在关联。一项评估便秘作为子宫切除术后POP危险因素的病例对照研究未显示风险增加。不同研究之间关于如何定义便秘存在显著的异质性，包括自我报告的持续时间、类型（频率、用力、手动排便）、是否使用标准化分类系统或验证问卷。尽管文献表明便秘和POP之间存在潜在的正相关，但缺乏有力的证据。目前的证据不允许进一步评论便秘对解剖扭曲和POP发展的作用。影响POP的肺部因素（吸烟、咳嗽、哮喘或慢性阻塞性肺疾病COPD）在6项研究中进行了评估，其中包括2项横断面研究、2项病例对照研究、1项队列研究和1项叙述性综述。调查结果好坏参半；两项较小的研究没有显示吸烟对POP的影响，而两项较大的研究发现，在统计上，吸烟和咳嗽对POP的症状有显著影响。另一项病例对照研究表明，慢性肺部疾病（不包括吸烟）增加了子宫切除术后POP手术的风险（OR=22）。一篇叙述性综述的结果强调，吸烟和COPD是POP的危险因素。总体而言，更大规模的流行病学研究表明，吸烟、咳嗽和哮喘可能会增加POP症状。虽然增加腹内压的情况，如便秘和COPD，经常被认为是造成POP的一个偶然因素，但文献对这些情况是否会对POP产生负面影响或加重POP的看法不一。有证据表明，这些条件对POP有负面影响，但证据并不明确。关于吸烟的数据也相互矛盾，吸烟和慢性咳嗽之间的联系进一步混淆了这一点。我们没有发现任何关于改善这些条件作为治疗或预防POP策略的影响的文献。在本文献综述中，10篇文章报道了雌激素治疗POP，包括1篇系统综述、3篇随机对照试验、1篇横断面研究、1篇病例对照研究和4篇叙述性综述。雌激素的途径、类型和剂量在不同的文章中有所不同，因此很难得出结论。简而言之，阴道雌激素对POP的影响尚不清楚。研究发现，在美国对5387名绝经后妇女进行的预防性大型横断面研究发现，POP与服用激素替代疗法没有关系。一项随机安慰剂对照研究发现阴道雌激素不能改善脱垂症状。阴道雌激素可能改善上皮质量，但似乎不能修复结构性盆底缺陷。芬兰一项包括13316名妇女的大型研究发现，在使用雌激素和孕激素的妇女中，POP更常见（OR=1.52）。一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了服用雌激素、他莫昔芬、雷洛昔芬和安慰剂的妇女，与雌激素或安慰剂相比，激动剂-拮抗剂组的POP-Q测量值更差。他们发现75%的雷洛昔芬组和60%的他莫昔芬组患者的POP增加，而安慰剂组和雌激素组的这一比例分别为18%和22%（p=0.015）。鉴于现有研究的结果有限且相互矛盾，需要进一步的研究来阐明激素治疗对POP的效用。激素治疗似乎可以改善阴道上皮组织，但不能改善支持盆腔脏器的结构。然而，由于缺乏科学数据，HRT和/或局部雌激素治疗在POP女性中的临床作用尚未得出结论。需要进一步的研究来阐明激素治疗对POP的效用。一些危险因素只有单个研究进行评估，这限制了它们在POP中作用的任何确定结论。具体来说，系腰带（可能会增加腹部压力）、少喝咖啡、繁重的脑力劳动、饮酒、健康状况不佳、维生素D水平正常（≥30 ng/mL）以及营养不良都与POP风险增加有关。产科风险因素，如胎次、分娩方式、器械使用和产后护理，严格来说不属于生活方式因素。由于IUC第1.3章涵盖了产科风险，我们建议读者到该章了解更多细节。盆底肌肉训练（PFMT）是IUC第3章的主题。盆底肌肉锻炼当然是一种可改变的生活方式干预，请参阅相关文稿。
没有足够的证据来推荐或反对其他可改变的生活方式选择，如身体活动类型、运动、职业或治疗增加腹内压的疾病，如便秘、吸烟和慢性阻塞性肺病。基于这些有限的信息，女性可能会选择避免重复举重物，但这种考虑需要与举重已知的好处相平衡，包括心脏、骨骼和精神敏锐度。虽然不是生活方式的改变，因此超出了本章的范围，但IUC第1.3章讨论了产科创伤对POP发展的作用。胎次增加与POP的发展呈正相关，剖宫产与POP的发展负相关。基于这些发现和缺乏支持其他可改变的风险因素的数据，我们应该鼓励患者与他们的提供者和家庭讨论生育计划，包括这一观点。本综述还旨在确定证据不足或相互矛盾的领域。未来的研究有望阐明似乎不一致的可改变的风险因素之间复杂的相互作用，例如剧烈运动和体重增加。这样的理解将有助于指导POP进展和消退的其他治疗方案。与评论文章一样，度量的标准化将非常有帮助。利用有效的问卷来确定和跟踪长期的POP症状，并在可能的情况下进行POP-Q检查，将有助于跟踪解剖结果并允许在研究之间进行直接比较。至少，当不允许进行身体检查（POP-Q）或标准化问卷调查时，建议询问“您是否感到或看到了凸起”。关于POP具体生活质量问卷的全面讨论，我们将读者引导到IUGA第1.4章。我们的研究与之前Cochrane关于阴道脱垂的保守预防和治疗的综述相似，后者没有明确指出任何与POP相关的生活方式改变。与Cochrane综述相反，我们没有将研究类型限制为RCT，而是纳入了所有相关的研究类型。包括所有可用的研究，无论其设计如何，使我们能够评估这个特定问题的证据现状。这项研究确实有局限性。最值得注意的是，指导预防或治疗改变生活方式的公开数据很少，而且相互矛盾。可能缺乏已发表数据的部分原因是，没有发现显著关联的研究不太可能被发表，因此任何对已发表文献的回顾都会受到固有的发表偏倚的影响。许多已完成的研究提出了相互矛盾的证据。此外，出版物使用不同的术语来描述脱垂的严重程度和症状，以及治疗反应。正如在大多数审查中常见的那样，标准化报告将大大改善对各种研究数据的整合和解释。
医学博士，主任医师，博士生导师
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇科副主任，盆底科主任，《中华老年医学杂志》编委，上海市医学会妇科盆底学组秘书。美国OSU医学中心高级访问学者，主修女性盆底重建、妇科肿瘤腹腔镜及达芬奇等微创手术。主持国家自然科学基金等多项课题，以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇，最高影响因子IF=19.8分。
诊疗特长：擅长子宫脱垂、压力性尿失禁等盆底疾病诊疗以及产后盆底康复指导。
中国老年保健协会盆底医学专业委员会。主要研究方向为盆底功能障碍性疾病的基础与临床研究，主持上海市卫健委项目1项。以第一作者发表SCI论文10篇。参编《中华妇产科学》、《实用妇产科学》等专著。
