龙城妇幼之声丨曾定元教授:腹腔镜改良髂耻韧带悬吊术+阴道部分网片去除术

健康   2025-01-06 17:33   北京  


栏目介绍


INTRODUCTION

“龙城妇幼之声”是妇产科在线与广州市妇女儿童医疗中心柳州医院/柳州市妇幼保健院合作开设的学术专栏,通过将医院在妇幼保健领域的学术进展和优秀案例分享给同行,旨在共同提高,促进学科进步。


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曾定元 教授

柳州市妇幼保健院/广州市妇女儿童医疗中心柳州医院党委书记

医学博士、主任医师、教授,专业技术二级岗,博士研究生导师

中国妇幼保健协会常委

国际微无创医学会(ISMIVS)第二届常委

中国医师协会妇产科医师分会常委

中国妇幼保健协会妇科内分泌分会副主任委员

中国优生科学协会妇科内分泌与妇女健康专业委员会副主任委员

广西医师协会微无创医学分会第二届委员会主任委员

广西抗癌协会第一届肿瘤生殖与内分泌专业委员会主任委员

广西医师协会第一届妇产科医师分会副主任委员

毕业于中国医学科学院北京协和医学院,曾到美国、德国、澳大利亚、新西兰、台湾等地访问学习。擅长于妇科恶性肿瘤的诊治及女性盆底功能性障碍性疾病的诊治,在妇科腔镜手术、妇科恶性肿瘤、妇科微创治疗及盆底肿瘤、盆底功能障碍疾病诊治方面具有丰富经验。2019年至今受聘于桂林医学院为硕士研究生导师,2020年聘为重庆医学大学博士研究生导师;是国家临床重点专科建设项目妇科的学科带头人、广西临床重点专科妇科和生殖健康与不孕症科的学科带头人,是广西妇产疾病临床医学研究中心主任、广西卫健委高龄孕产妇出生队列研究重点实验室主任、柳州市妇科肿瘤重点实验室主任,是国家自然科学基金评审专家,广西科技专家库专家,《BJOG》中文版杂志编委。

在国内外期刊发表学术论文183篇,其中SCI论文61篇,主编或参与编写专著12部,承担或参与国家和省部级以上科研30余项,获得发明专利授权7项。获“广西第十届青年科技奖”、“第二批广西医学高层次中青年学术骨干人才”、柳州市“新世纪个十百千人才工程”人才、“柳州市第十批、第十三批科技拔尖人才”、柳州市“贯彻新发展理念奖”先进个人、“柳州市劳模”等荣誉。

主持或参与国家自然科学基金8项,国家工信部先进医疗装备应用示范项目1项,国家中医药管理局项目1项,广西重点研发计划1项,广西科技基地和人才项目1项,广西自然科学基金5项,柳州市科技项目3项。近年先后获广西科技进步奖三等奖2项,广西医药卫生适宜技术推广奖二等奖4项、三等奖8项,获柳州市科技进步奖一等奖2项、二等奖1项、三等奖5项;获广西第十届青年科技奖。




病例简介

   


病例基本信息

患者,女性,68岁。

主诉:子宫脱垂术后7年余,再发并网片暴露2月余。

既往史、个人史、家族史无特殊。


体格检查:无特殊的阳性体征。

妇科检查:外阴老年性改变,会阴见陈旧性裂伤,阴道前壁膨出,阴道前壁中段可见一肉芽样赘生物,大小约8 mm*12 mm,未触及明显网片结构;阴道后壁近处女膜缘可见网片暴露,大小约3 cm*0.5 cm*0.5 cm,触及网片挛缩成条索状;阴道残端愈合可;盆腔空虚。


阴道超声检查:子宫切除术后,盆腔内未见明显异常包块及液性暗区。

盆腔磁共振平扫+增强:
(1)子宫脱垂术后改变,阴道下壁脱垂;
(2)阴道前壁Y网显示不清;
(3)阴道后下壁外口处斑点状、网状T1WI低信号,考虑阴道后壁Y网伴肉芽肿形成、周围软组织水肿;
(4)阴道前下壁从左右两侧包裹尿道,局部稍膨隆。

初步诊断:
  • 阴道前壁膨出POP-Q III度(复发)
  • 阴道穹隆脱垂POP-Q II度
  • 阴道网片暴露
  • 陈旧性会阴裂伤II度
  • 阴道骶骨固定(Y网)术后

治疗过程

治疗决策
手术适应证
1)腹腔镜Y网阴道骶骨固定术后复发(前盆腔及中盆腔复发);
(2)阴道网片暴露。

术前评估
(1)盆腔器官脱垂(POP)补片手术后并发症的诊断和处理:2024临床实践指南。


(2)关于复发性POP的手术治疗,可选择的手术方式包括经阴道、经腹或腹腔镜入路,利用自体组织或使用合成网片修复,再次手术的选择应个体化。

MDT评估
(1)评估患者术前一般情况、专科检查及辅助检查,无手术及麻醉禁忌。

手术方案:气管插管全麻下行腹腔镜改良髂耻韧带悬吊术+阴道前壁修补术+阴道部分网片去除术。

替代方案:阴道壁部分网片去除术+阴道修补或阴道封闭术。

(2)患者阴道网片暴露伴阴道前壁脱垂及顶端脱垂复发,可同时进行网片取出及盆腔脱垂修复,但有网片粘连,去除困难,术中有损伤邻近器官如膀胱、肠管、输尿管等风险,有阴道壁愈合不良、感染、溃疡、残留的部分网片有再次网片暴露及网片侵蚀、术后再次盆腔脱垂复发可能。

手术方式:阴道后壁部分网片去除术+腹腔镜下阴道顶端耻骨梳韧带悬吊术+阴道前壁修补术+陈旧性会阴裂伤修补术

(扫码观看手术视频)

手术关键步骤: 
(1)分离阴道壁与膀胱间隙,纵行梭形切开阴道前壁粘膜,充分暴露阴道前壁网片,切除前壁赘生物,剪除突出的网片组织,荷包缝合加固阴道前壁筋膜。

(2)分离阴道壁与直肠间隙,充分暴露后壁网片,剪除突出的网片组织,荷包缝合加固阴道后壁筋膜,修补会阴体。

(3)转腹腔镜手术,见右侧盆壁腹膜下可触及质硬条索状网片。切开右侧盆壁腹膜,充分暴露右侧耻骨梳韧带。用2-0不可吸收缝线,缝合阴道顶端筋膜,保证缝线不穿出阴道壁,连续缝合右侧阴道旁筋膜,向右侧,于右侧耻骨梳韧带处连续缝合2针,打结使阴道顶端上提。

手术标本:阴道前壁组织约1 g,色淡红,阴道后壁组织约1 g,色淡红;阴道后壁侵蚀组织,见剪除网片碎片,约2 g。

术后病理检查:(阴道前壁、后壁)慢性炎;(阴道后壁侵蚀组织)慢性炎,部分上皮糜烂改变。


小结

   

  • 骶骨固定术临床应用广泛,应该重视网片暴露等网片相关并发症。应加强手术后随访,早期发现问题,倡导多学科诊疗模式,及时予以个体化治疗。

  • 改良髂耻韧带悬吊术利用不可吸收缝线进行顶端脱垂的修复,无网片相关并发症,远离肠道及神经,极大降低手术风险。

  • 腹腔镜下改良髂耻韧带悬吊术可作为阴道骶骨固定术后复发的治疗术式。


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