编者按
阴道上皮内瘤变（VaIN）是指发生在阴道上皮内不同程度的不典型增生性疾病，且与人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。近年来，随着子宫颈癌筛查的普及以及阴道镜检查医师对VaIN的重视，VaIN的检出率逐渐上升，诊断手段、治疗方式等也出现了新的循证医学证据。
近期，我国多个学会在《阴道上皮内瘤变诊治专家共识（2020）》版基础上，结合国内外最新文献和共识，形成新的推荐意见，以期为临床医师提供VaIN最新的诊治及管理方面的参考与借鉴。
一、流行病学
共识及推荐：VaIN发病率较低，但在下生殖道上皮内病变中的检出率逐渐上升，其三级分类命名与二级分类命名在临床中同时使用，即阴道低级别鳞状上皮内病变（LSIL）[阴道上皮内瘤变1级（VaIN1）]、阴道高级别鳞状上皮内病变（HSIL）[阴道上皮内瘤变2级（VaIN2）、阴道上皮内瘤变3级（VaIN3）]（推荐级别：2A类）。
阴道上皮内病变命名经历三级分类到二级分类的演变，见表2。
二、病因及高危因素
共识及推荐：HPV持续感染是VaIN发生、发展及治疗后复发的主要原因（推荐级别：2A类），VaIN1与低危及高危型HPV感染均有关，VaIN2/3与高危型HPV感染有关，且多重感染常见。在VaIN和阴道癌中，HPV16是主要的基因亚型（推荐级别：2B类）。
共识及推荐：绝经状态是发生VaIN的高危因素，病变级别与平均年龄呈正相关（推荐级别：2B类）。
共识及推荐：HPV感染相关下生殖道上皮内病变呈多中心、多灶性，VaIN好发于阴道上1/3，常合并子宫颈上皮内瘤变（CIN）或CC，因CIN或CC等子宫颈疾病行全子宫切除术后患者的VaIN发病率较高，更易进展为VaIN2以上病变（推荐级别：2B类）。
共识及推荐：阴道内环境稳定对HPV的感染/清除具有重要作用，下生殖道感染、阴道微生态破坏可增加HPV易感性并且使清除率下降，积极治疗以乳杆菌减少为主的细菌性阴道病、需氧菌性阴道炎等感染，为促进HPV清除、降低VaIN发病率提供新的思路（推荐级别：2B类）。
三、VaIN的诊断
VaIN和阴道癌总体人群发病率低，对不伴有高危因素的个体不建议常规筛查，对合并高危因素的个体参照子宫颈癌筛查策略进行常规筛查。
1、细胞学、HPV筛查
共识及推荐：HPV持续感染是VaIN发生的主要因素，HPV、细胞学同样适用于VaIN的筛查，联合筛查优于单独筛查，能明显提高VaIN筛查的敏感度（推荐级别：2A类）。
2、阴道镜检查
共识及推荐：细胞学/HPV筛查异常、肉眼可见阴道壁异常或性交后出血等不规则阴道流血者需要转诊阴道镜。阴道镜下定位活检是诊断VaIN的重要手段，阴道镜检查强调全面、规范，推荐使用2011年国际子宫颈病理与阴道镜联盟（IFCPC）有关阴道的阴道镜术语（推荐级别：2A类）。
阴道镜检查术语
本共识推荐使用2011年IFCPC提出的有关阴道的阴道镜检查术语，具体见表3。
阴道镜检查指征
细胞学/HPV筛查异常是阴道镜检查的主要指征，当出现以下指征特别是高度可疑阴道壁病变时，需重点关注阴道壁。
（1）子宫颈筛查异常，评估子宫颈同时行全面阴道壁评估，重点区域在阴道上1/3；
（2）与HPV感染相关疾病治疗后（如CIN2+子宫颈锥切术后或子宫颈病变子宫切除术后）持续HPV阳性或细胞学异常；
（3）反复子宫颈癌筛查结果异常，阴道镜下无法以子宫颈病变解释；
（4）VaIN治疗后随访；
（5）妇科检查肉眼可见阴道壁异常或残端赘生物；
（6）不明原因或顽固性阴道分泌物异常或阴道流血。
四、VaIN的管理策略
共识及推荐：VaIN治疗原则是分层管理，强调个体化选择。VaIN1以保守治疗为主，但应严密随访，必要时可采用药物治疗或物理治疗。VaIN2/3为阴道癌前病变，有较高进展风险，需积极干预（推荐级别：2A类）。
1、阴道LSIL的管理策略
LSIL以观察随访为主，持续性、广泛性、合并高危因素且有进展风险患者可选择药物治疗或物理治疗。
2、阴道HSIL的管理策略
阴道HSIL，尤其与CIN或CC相关的HSIL，推荐积极的医疗干预。
（1）阴道HSIL病灶完全可见，可选择药物治疗、物理治疗或局灶切除术。
（2）阴道HSIL病灶位于阴道上段、两侧隐窝或高度可疑阴道残端瘢痕内病变，阴道上段切除术为首选，个别不接受手术或不耐受手术者可协商转诊放疗专家会诊，经评估适合者可接受放射治疗。
（3）阴道下2/3病变、多灶性病变尤其年轻女性可选择药物治疗、物理治疗；年龄大、依从性差、子宫切除术后患者可选择全阴道切除，个别患者也可行放射治疗。
（4）妊娠期女性排除浸润癌者可严密观察随访，推迟至分娩后治疗。
（5）根据具体情况，可两种或多种方案联合应用，全阴道切除术和放射治疗宜谨慎选择。
3、阴道残端VaIN的管理策略
建议所有拟行子宫切除术的患者术前常规进行子宫颈筛查，筛查异常者应在子宫切除术前进行充分的阴道镜检查以明确是否存在VaIN，尤其是阴道穹隆部位，以决定手术中阴道切除的范围，避免术后因阴道残端VaIN病变的持续和进展导致治疗困难。
VaIN的管理策略同样适用于阴道残端VaIN，高度可疑瘢痕内、隐窝深部HSIL尤其不排除浸润者，首选阴道上段切除术，不能耐受手术者经多学科会诊可谨慎选择放射治疗；残端顶部VaIN尤其有放疗史者，选择激光治疗前应评估顶部厚度，要求厚度＞3 mm。
五、VaIN的治疗
目前常用治疗方法主要有药物治疗、物理治疗、手术治疗和放射治疗。
1、药物治疗
共识及推荐：药物治疗适用于多病灶、广泛病灶而无法进行手术或物理治疗的患者或不愿手术的年轻患者，也可作为其他治疗后的辅助治疗。药物治疗疗效肯定，复发率低，但治疗前需排除浸润癌（推荐级别：2B类）。
药物治疗适用于多病灶、广泛病灶而不能用手术或物理治疗的患者或不愿手术的年轻患者，也可与其他治疗方式联合。常用药物包括5%咪喹莫特乳膏、氟尿嘧啶乳膏、雌激素、中药制剂等。
2、物理治疗
共识及推荐：物理治疗是VaIN常用的治疗手段，包括激光治疗、光动力治疗、电灼治疗、冷冻治疗等，具有操作简便、创伤小、可以更好地保持阴道解剖结构和功能的完整性等优点，尤其适用于年轻女性或病灶面积大或多发病灶患者；物理治疗前需多点活检排除浸润癌可能；阴道镜下评估病灶不能完全可见或可疑瘢痕内有病变者，不应进行物理治疗（推荐级别：2A类）。
激光治疗
操作要点及禁忌：
（1）治疗前在阴道镜下全面评估下生殖道，以卢戈碘液对病变部位及范围定位。
（2）治疗外缘距离病灶3~5 mm，治疗深度为1~1.5 mm，治疗深度与选择功率、气化时间成正比。
（3）广泛性病变可分次、重复治疗，根据治疗后创面愈合情况，酌情间隔1~2个月。
（4）复发性VaIN患者可重复实施CO2激光治疗。
（5）绝经后患者激光治疗前排除雌激素使用禁忌证后术前激素治疗2~3周。
（6）对阴道残端部位病变谨慎选择和治疗，残端顶部薄弱（顶部厚度＜3 mm）、张力大的患者，治疗后有发生破裂形成瘘的可能。
（7）禁忌：可疑或不能除外浸润癌的VaIN，阴道壁活检创面尚未完全愈合者。
光动力治疗（PDT）
推荐治疗方案：VaIN1治疗1~2个疗程，VaIN2/3治疗2~3个疗程（3次1个疗程）。
电灼治疗（电凝治疗）
要求治疗深度＜1.5 mm，但深度不易控制，如过深可造成周围器官损伤、阴道瘢痕、粘连、阴道缩窄等并发症。
3、手术治疗
共识及推荐：手术治疗是指直接切除病灶的方法，是阴道HSIL的常用治疗方法之一。手术治疗治愈率高、复发率低，可提供完整的组织获得病理诊断，并发现隐匿阴道癌，但由于手术操作空间小，切除性治疗相对困难，容易造成膀胱、尿道、直肠和肛门等周围器官的损伤；此外，手术可能会导致阴道缩短和挛缩、粘连，影响后续随访观察及患者的性生活质量等。根据手术范围可分为阴道局部或区段切除术、阴道上段切除术和全阴道切除术；切除方式可选择冷刀切除术、环形电切术（LEEP）、CO2激光切除术。手术入路包括经阴道切除术、经腹切除术、腹腔镜切除术等。在进行手术前，应进行阴道镜检查以确定VaIN的范围，进而确保充分切除并避免残留病灶（推荐级别：2A类）。
局部或区段切除术
对于局灶性病变可行阴道局部或区段切除术，选择冷刀切除术或环形电切术（LEEP）。
阴道上段切除术
阴道上段切除术是阴道上1/3病变、阴道顶两侧隐窝病变、高度可疑阴道残端瘢痕内病变患者的治疗选择，尤其对于合并高风险因素、复发性或不排除浸润癌的患者。
如果术者具有较高的技术能力，阴道上段切除术首选经阴手术，也可选择腹腔镜手术，腹腔镜手术解剖结构更清晰，并发症少，尤其适用于治疗后阴道狭窄、绝经后阴道萎缩患者。对于阴道HSIL合并子宫颈HSIL患者，完成生育功能、有子宫全切指征时，可考虑子宫全切术+阴道上段切除术；对于年轻未完成生育或要求保留子宫者可同时行子宫颈锥切术+阴道上段切除术或子宫颈锥切术+阴道上段物理治疗。对于多灶性病变或累及阴道下1/3的病变，可采用阴道上段切除术联合CO2激光气化术等物理治疗。
全阴道切除术
全阴道切除术只在必要时谨慎选择，比如阴道较短、各种非手术治疗反复失败，病变广泛累及整个阴道或高度可疑浸润癌的绝经后患者。手术切除前需充分评估手术对阴道解剖、功能和性生活的不良影响，充分知情告知。
4、放射治疗
共识及推荐：放射治疗是利用放射线作用于病灶从而达到治疗的目的，由于存在长期放射效应的风险，不建议作为首选治疗方式，仅适用于高度怀疑阴道浸润癌而病理为VaIN、无法耐受手术者及双侧顶角无法暴露、阴道痉挛、更严重病变不能除外患者。有放疗指征者应转诊至放疗专家诊治（推荐级别：2B类）。
六、VaIN的随访
VaIN治疗后需要长期严密随访，细胞学和HPV检测均阴性时可认定为痊愈。
随访方案：
阴道LSIL诊断或治疗后1年行细胞学和HPV联合检测，连续2次联合检测阴性后改为每年1次细胞学或每2~3年1次联合筛查。阴道HSIL治疗后6个月行细胞学和HPV联合检测，如果6个月和12个月连续2次联合检测均阴性，改为每年1次细胞学或每2~3年1次联合筛查，持续25年以上。随访过程中出现HPV阳性和（或）细胞学阳性结果，及时转诊阴道镜检查，检查时对外阴、阴道、子宫颈行全面评估，有异常时则需进行活检。
七、VaIN的预防
来源：中国优生科学协会女性生殖道疾病分会，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会，中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组.阴道上皮内瘤变诊治中国专家共识（2024年版）[J].中国实用妇科与产科杂志，2024,40(12):1226-1234.
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