编者按
Figure 1 晚期卵巢癌的淋巴结转移
约70%的卵巢癌到晚期才被发现和诊断。国际妇产科联盟（FIGO）分类标准将腹膜后淋巴结转移（包括盆腔、腹主动脉旁和肝胃韧带淋巴结归为IIIA1期，腹腔外淋巴结受累（如心膈角或腹股沟淋巴结）为IVB期。根据研究，III期和IV期的5年生存率存在显著差异，IIIA1期为75%，而IVB期则为32%。腹腔内不同淋巴结的受累也将引起显著的预后差异。
LION试验表明，对于临床上淋巴结阴性的晚期上皮性卵巢癌（AEOC）患者，在初始手术中，系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术（PPaLND）并无额外获益。同样，CARACO试验也证实，对于接受新辅助化疗和后续间歇性肿瘤细胞减灭术的AEOC患者，如果淋巴结临床上为阴性，则无需进行系统性淋巴结清扫。在初次肿瘤细胞减灭术和间歇肿瘤细胞减灭术中，仅切除肿大淋巴结已成为关键步骤之一。然而，仍有一些问题需要进一步讨论和研究。
01 “肿大”淋巴结的判定标准
尽管切除肿大淋巴结是治疗的核心，但仍缺乏定义“肿大”淋巴结的客观标准。大多数正常淋巴结的短径约为10 mm，但心膈角、肠系膜和闭孔等部位淋巴结短径小于5 mm，腹股沟淋巴结的短径则通常小于15 mm。根据NODE-RADS标准，肿大淋巴结的特征是长径≥30 mm。对于增大但尚未达到“肿大”淋巴结标准的淋巴结，则根据边界、质地和形状等因素来评估其良恶性。实体瘤疗效评价标准（RECIST）则较为笼统，将短径15 mm或以上的淋巴结定义为病理性淋巴结。
02 转移淋巴结的识别方法
对新辅助化疗后的间歇手术而言，CT影像学来识别淋巴结病变假阳性率高。因此，术中评估仍是发现淋巴结有无受累的金标准（转移淋巴结通常质地偏硬、活动度更差）。例如LION试验中对临床淋巴结阴性的患者进行了腹膜后淋巴结评估（从腹股沟韧带至肾静脉水平），以评估淋巴结转移状态。然而，对某些解剖区域的淋巴结而言（如心膈角、肠系膜和肾上腺腹膜后淋巴结），直接取样难度较大且可能增加并发症风险，因此影像学仍是主要的指导手段。晚期卵巢癌患者的隐匿性淋巴结转移发生率较高。在LION试验中，淋巴结清扫术的患者有55.7%发现了镜下淋巴结转移。CARACO试验也发现系统性淋巴结清扫术（PPaLND）组中49%的患者有淋巴结转移。然而，这些患者的微转移似乎并未影响预后，且切除微转移淋巴结并未带来生存优势。
03 淋巴结转移与预后的关系
Gallotta V等的回顾性研究显示，148例晚期卵巢癌患者中47%有肠系膜淋巴结（MLN）受累，尤其是肠壁广泛浸润的患者。然而生存分析表明，MLN受累和未受累的患者中无进展生存期（PFS）或总生存期（OS）无显著差异。其他回顾性研究也有证实。
肝胃韧带淋巴结（CLN）转移的发生与腹主动脉旁淋巴结受累、肝门部疾病和小网膜腹膜转移相关。另一项针对85例在肿瘤细胞减灭术中接受CLN切除术的患者（其中85.9%无残留病变）的发现，中位随访时间为36个月时，无淋巴结转移患者的PFS为22个月，而CLN阳性患者的PFS为16个月。另有针对43例患者的研究显示，无CLN转移组患者的PFS和OS均有所改善。以上表明CLN转移对不良预后具有预测价值。
心膈角淋巴结（CPLN）受累与腹腔内肿瘤扩散密切相关，尤其与腹膜癌的右膈肌转移有关。Prader等人的研究发现，几乎所有CPLN转移的患者都存在结直肠受累，通常需要进行结直肠切除术。一项回顾性研究发现350例接受初次肿瘤细胞减灭术患者中217例患者存在影像学阳性的CPLN。在该研究中，CPLN增大对术后残留肿瘤患者的生存无影响。而在完全切除的患者中，无CPLN受累者的5年OS（69%）显著优于CPLN阳性者（30%）。这些发现表明，无论是否手术切除，CPLN转移可能具有独立的不良预后影响。最近一项涉及15项回顾性研究（727例CPLN肿大患者和981例无CPLN肿大患者）的荟萃分析强调，CPLN肿大的患者5年疾病复发和死亡风险显著更高。
综上所述，晚期卵巢癌患者淋巴结转移极为常见，因此科学有效地评估晚期卵巢癌患者的淋巴结转移情况，是指导临床治疗和预后的关键问题。其中，需要手术切除的“肿大”淋巴结的判定标准、转移淋巴结的识别中仍有需要继续讨论和研究的细节，以进一步探讨转移淋巴结对预后的预测价值，从而更好地指导临床诊疗。
Roberto Tozzi 教授
原文链接：
https://gocm.bmj.com/content/4/4/e000112
引用格式：
De Tommasi O, Spagnol G, Marchetti M, et al. Lymph node metastasis in advanced ovarian cancer: Squaring the circle? Gynecol Obstet Clin Med 2024;4:e000112.
编译：杨华瑞
审核：潘荣玲
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