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单孔腹腔镜手术主要分为经自然腔道内镜手术（NOTES）及经脐单孔腹腔镜手术（TU-LESS），具有创伤小、疼痛轻、恢复快、美容效果佳等优势，被广泛用于妇科良恶性疾病的诊治。但是其存在操作困难、学习曲线久等缺点，因此临床医生不断提出新的观点理念，探索新的手术模式，并进行相应的手术程序优化，以解决目前妇科单孔腹腔镜手术面临的难题。
值此岁末之际，妇产科在线有幸邀请到南京医科大学第三附属医院陈继明教授为大家阐述妇科单孔腹腔镜手术的理念创新、路径优化、技术优化、程序优化等内容，以期对妇科单孔腹腔镜技术的进一步推广应用有所裨益。
一、妇科单孔腹腔镜手术
的发展概况
1969年，Clifford Wheeless通过脐部切口置入腹腔镜，利用活检钳钳夹输卵管电凝结扎，这是临床首例报道的单孔腹腔镜手术。1981年，Tarasconi等首次报道经脐单孔腹腔镜双侧输卵管切除。由于当时受到多种条件的约束，单孔腹腔镜技术发展较为缓慢。近年来，随着临床操作技术的提高，医疗器械的改进，单孔腹腔镜入路平台的完善，单孔腹腔镜技术已被广泛用于妇科良性疾病的诊治，也逐渐被应用于妇科恶性肿瘤手术。
2011年刘木彪首次报道了国内第一例单孔腹腔镜子宫内膜癌分期手术。2020年徐敬云报道单孔腹股沟淋巴结清扫在阴道癌治疗中的应用，2021年黄晓斌报道16例单孔腹腔镜盆腔淋巴结切除联合阴式广泛子宫切除术治疗宫颈癌。至此，单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术范围逐渐近乎一致。2021年LEE等回顾性分析机器人单孔子宫肌瘤剥除术，证实该项技术的临床安全性与有效性。有理由相信单孔技术与机器人技术的结合在临床上将会有着更好的发展趋势和应用前景。
二、妇科单孔腹腔镜手术
的理念创新
1、脐孔解剖结构的认识及脐孔美学原理的应用
三、妇科单孔腹腔镜手术
入路优化与技术优化
1、妇科单孔腹腔镜手术入路优化
（1）V-NOTES
经阴道自然孔道内镜手术（V-NOTES）指通过女性阴道作为手术切口入路（通常为阴道后穹窿），使用常规的腹腔镜镜头及器械完成的手术操作。该手术方式是较新的领域，也是当今妇科微创手术较为热门的手术方式之一。其相对于其他腹腔镜手术有以下优势。
① V-NOTES切口位于阴道内，避免体表伤口的产生，实现真正体表无疤痕，降低术后疼痛指数，且避免切口疝等并发症形成。
② 阴道后穹隆的切口大，且阴道的延展性较好，具有较大的手术操作空间，减少器械的相互干扰，且利于病灶取出。
③ 与传统阴式手术相比，V-NOTES可清晰地观察整个盆腔，使手术直视化，降低了手术难度。
④ 与经腹手术相比，该手术方式所需麻醉剂量少，降低麻醉深度及风险，减少麻醉后不良反应的产生。
2012年Ahn KH、Su H等对26例妇科良性疾病患者采用V-NOTES治疗，主要包括输卵管结扎、切除、复通，卵巢囊肿剥除、切除，子宫切除，手术均顺利，且术后无明显不良反应，最先证实该手术方式在妇科良性疾病应用的可行性。2018年王延洲报道早期子宫内膜癌V-NOTES治疗，且进行盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结切除。
2022年Lu Huang回顾分析该团队3年间1147例接受V-NOTES的患者，主要包括附件手术、子宫肌瘤剥除、盆底重建及恶性肿瘤手术，其中38例患者术后出现并发症，以感染、血肿、伤口愈合不良为主，证实其对大多数妇科手术的安全可行性。该手术方式虽然无法完全替代腹腔镜手术，但是在临床为大家提供一种新的选择，有关其远期潜在风险及获益程度仍需多中心、大量本数据证实。
四、妇科单孔腹腔镜手术
的程序优化
单孔腹腔镜通过脐孔或自然腔道入路盆腔，寻找并切除病灶，进行缝合。手术操作困难及入路构建是目前单孔手术存在的主要难点。由于“筷子效应”及“同轴平行”的存在，手术过程存在不小的困难。目前单孔腹腔镜手术程序较为复杂及繁琐，因此优化程序的重要性不言而喻。为了降低手术操作难度，提高手术安全性及有效性，缩短手术时间，减少术中出血和并发症，促进术后伤口恢复，临床医生积极探索改进，近些年新的操作模式如雨后春笋般大量涌现。
其中单孔腹腔镜镜下联合体外操作模式因其巧妙结合开腹手术和腹腔镜手术优点于一身，逐渐映入人们视野。其可像传统开腹手术在直视下对病灶进行切、割、缝等精细操作，降低手术难度的同时减少患者伤口，达到较好的美容效果。引入联合操作模式，可以优化手术程序。首先在腹腔镜下进行全面探查，确认操作部分、范围后转为体外操作模式，并尽可能在体外模式下完成手术操作。对于无法体外操作的部分，可再次转为镜下操作。最后使用腹腔镜探查，对腹腔进行止血、冲洗等操作。
单孔腹腔镜手术镜下联合体外操作模式的产生，可有效规避传统妇科单孔腹腔镜手术的难点与不足，降低手术难度，提高手术效率，显示出独特的优势和良好的应用前景，但尚需不断拓展手术适应证。已证实该种操作模式用于良性妇科疾病的治疗是安全可行的，而且相对较优。有医生将此模式应用于卵巢交界性肿瘤的全面分期手术或卵巢恶性肿瘤的不完全分期手术，但是样本量较少，其远期安全性有效性依然需要进一步证实。
五、总结及展望
随着医疗技术水平的提高及患者对微创和美容的追求，妇科疾病的手术治疗方式正发生着改变。近年来腹腔镜技术已在大多数妇科疾病的诊治中得到广泛应用，单孔腹腔镜技术是对手术微创化的进一步探索，目前在妇科疾病的诊治中占据着重要的地位。尽管单孔腹腔镜技术存在操作难度大、设备要求高、适用范围相对较小等缺点，但妇产科同仁仍在不断更新理念，优化程序，探索新技术，锤炼新技巧。
随着器械持续改进，临床操作技能逐渐提高，单孔腹腔镜技术日益成熟，其发展空间巨大，具有广阔的应用前景。临床工作者仍在不断探索，不断寻求新的理念创新及手术程序优化，妇科单孔腹腔镜手术局限性、操作难度较大、学习曲线长等缺陷终将会被逐渐解决，必定能更好地服务于患者，降低患者疾病治疗的痛苦，并最终达到最佳的治疗效果。
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