实践出真知——多学科协作共探早期胰岛素强化治疗心肾获益

健康   2024-10-14 17:20   北京  

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编者按:新诊断2型糖尿病(T2DM)患者早期胰岛素强化治疗的心血管结局研究是一项基于全国医疗大数据平台的大型真实世界研究,需要协调多方面力量,青年骨干专家在其中发挥了重要作用,承担了大量且细致的工作。近日,本刊有幸邀请到中国科学技术大学附属第一医院骆斯慧主任、郑雪瑛主任和南方医科大学南方医院聂晟主任作为研究的协调者、实施者及资深的临床实践者深入解读该研究意义,分享研究心得,以飨读者。






三人行访谈




胰岛素对T2DM患者的长期大血管临床结局影响证据不一,新诊断T2DM患者真实世界研究增添新证


骆斯慧主任:胰岛素对T2DM患者心血管结局的影响存在证据不一致的问题。本次研究主要参考了UKPDS研究在新诊断T2DM患者中胰岛素治疗所取得的心血管获益结果,这与翁建平教授20年以来坚持的早期胰岛素强化治疗理念相符,是当时选取新诊断T2DM患者作为研究对象的主要原因。

采用真实世界的研究设计主要考虑两点:其一,我们现在开展随机对照研究(RCT)并不现实,耗费巨大,也并不符合患者的利益;其二,自2008年翁教授牵头的早期胰岛素强化治疗的RCT结果发表在《柳叶刀》(Lancet)后,国内就制定了早期胰岛素强化治疗的指南,随后逐渐积累了大量新诊断T2DM患者应用短期胰岛素强化治疗的病例,这是一个得天独厚的机会,让我们能在真实世界的电子病历数据库中筛选出相应数据进行研究。

新诊断T2DM患者早期胰岛素强化治疗可改善长期心脑血管结局,胰岛素应用时机是关键


骆斯慧主任:因为我们当前没有办法确定患者既往使用了何种胰岛素,所以在评估早期胰岛素强化治疗这一疗法时,并不能证实胰岛素的种类是否对长期心血管结局有影响。但我认为胰岛素的使用时机至关重要,正如英国牛津大学Rury R. Holma教授最近发表在《柳叶刀》(Lancet)上的UKPDS 91研究结果发现越早控制血糖,患者获益越大。由此可见,早期使用胰岛素达到良好的血糖控制,改善胰岛功能,对远期心血管结局有巨大获益。

减少血糖波动在早期胰岛素短期干预获得长期心血管获益方面功不可没


骆斯慧主任:早期胰岛素短期强化治疗可改善β细胞功能,使长期血糖控制更好、血糖波动减少。血糖波动是心血管疾病的重要风险因素之一。此外,如果患者愿意在T2DM早期使用胰岛素,那么可能后续的糖尿病治疗依从性会更好。虽然目前尚无法对这一治疗策略改变进行评估,但我认为其在糖尿病管理中起着重要作用。

克服T2DM治疗惰性,短期胰岛素强化治疗效果显著


郑雪瑛主任:糖尿病治疗惰性是指临床医生处方后患者血糖并未得到良好控制或并未给患者制定定期的随访计划,而患者会坚持使用之前的降糖方案,医生也未及时给予反馈。胰岛素强化治疗目标是使用胰岛素治疗以尽快缓解高糖毒性。因此内分泌科医生在制定糖尿病管理方案时提出更具体的要求——病程早期降糖方案应该以安全快速血糖达标为主,高糖毒性缓解后再后续结合患者个体化需求选择不同降糖方案。明确糖尿病治疗分阶目标,是改善临床惰性的重要措施。

医患紧密配合,早期胰岛素强化治疗逆转糖尿病进程


郑雪瑛主任:早期胰岛素强化治疗在国内开展较为顺利,是因为患者住院后能够密切监测其血糖变化。目前临床上出现了各种各样的可穿戴设备,包括动态血糖监测等,可以满足不同患者的需求。对于个体患者而言,其在早期胰岛素强化治疗后可以切实地感受到糖尿病控制的改善,高糖毒性症状的缓解。临床上面对不同的病程阶段、不同患者的不同心境,可以给予不同的治疗方案,进而达到更长期的糖尿病缓解。


共建、共享、共赢,医疗大数据平台助力创新想法实现


聂晟主任:这项真实世界研究是基于中国肾脏病大数据协作网医疗大数据的合作平台。这个平台是在2018~2019年由侯凡凡院士牵头与中国疾控中心慢病中心合作,依托国内近40家大型高水平医院建立的中国肾脏病大数据协作网。这个网络自建立之初就设定了数据共享的原则和标准。本着共建、共享、可持续性的原则,任何参与大数据协作网的单位都可以使用整个协作网里的数据进行相应研究,从而保证了大家的积极性。从数据采集到数据治理、数据脱敏、数据标准化均建立了标准的操作流程。翁教授、侯院士与纪立农教授共同牵头的这项真实世界研究就是一项典型的依托大数据协作网跨治疗领域合作的成功案例。

通过纳入新诊断T2DM患者来评估早期胰岛素强化治疗能否改善患者远期不良预后这一重要临床课题,经多方合作分析,最终这项研究取得了满意的结果,并发表在知名学术期刊上。目前我们已经陆续开展更多的研究,期望未来通过这种共享数据,产生更多有价值的科研成果来提升临床疾病的防治水平,造福患者,造福社会。

新诊断T2DM早期胰岛素强化治疗与肾脏结局的关系亟待解密


聂晟主任:目前慢性肾脏病已成为一个公共健康问题,根据我们发表在JAMA Internal Medicine上的最新流行病学调查结果,中国成人慢性肾脏病的患病率是8.2%,约有8000~9000多万的成人慢性肾脏病患者,而糖尿病和高血压已成为中国慢性肾脏病患者的主要病因。

患者一旦进入到肾功能不全阶段,其动脉粥样硬化性心血管疾病风险显著增加,因此我们需要密切关注糖代谢、心血管、肾脏健康的综合管理。我们与翁教授合作的这项真实世界研究证实了新诊断T2DM患者接受早期胰岛素强化治疗后,可以改善心血管不良预后。而对于肾脏事件的影响,目前还未看到相关数据,特别是关于肾脏硬终点如终末期肾病(ESRD)。但从机制而言,能够改善心脑血管事件的干预措施往往会带来肾脏获益,如肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂等。因此,我认为早期胰岛素强化治疗具有潜在的肾脏获益,这需要我们下一步继续探索和证实。

结语

每一项成功完成的大型临床研究背后都凝聚无数研究者辛勤的汗水。新诊断T2DM患者早期胰岛素强化治疗系列研究走过了辉煌的20年,多位青年医生在此过程中成长为科研和医疗骨干专家,展现出了强大的专业力量。行百里者半九十,这一重要课题仍然有很多重大机制和临床问题需要继续深入探索,期待未来有更多原创性研究成果源源不断产生,启迪临床实践,造福广大患者。



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(来源:《国际糖尿病》编辑部)



国际循环
《国际循环》于2004年创刊,由著名心血管专家胡大一教授担任总编辑,以“同步传真国际循环进展”为办刊宗旨,以循证医学理念为指导思想,采用全媒体组合报道模式,致力于为国内广大心脑血管临床、教研人员搭建一座与国际接轨的桥梁。
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