编者按
图片来源：潘荣玲
前言
宫颈癌和乳腺癌是全球范围内女性健康的重大威胁。2022年，全球新发癌症患者中30.7%为宫颈癌和乳腺癌，死亡病例中23.5%为宫颈癌和乳腺癌，大部分宫颈癌发病及死亡发生在中低收入国家。我国宫颈癌和乳腺癌疾病负担呈现明显地区差异，各地“两癌”防治压力不同。我国于2009年开展全国农村妇女“两癌”检查项目，为35~64岁适龄妇女提供免费宫颈癌和乳腺癌筛查服务。乳腺癌采用超声作为初筛方法，宫颈癌采用细胞学或HPV DNA检测作为初筛方法。然而不同地区筛查技术条件和人员业务能力参差不齐。
因此，加强我国“两癌”防控能力建设，尤其是提升低卫生资源地区防控能力，对提高宫颈癌和乳腺癌筛查质量尤为重要。此外，“两癌”筛查还有其他有难点需要突破，包括但不限于：不必要的重复筛查（对于筛查结果阴性的个体，根据不同的筛查方法，可能在3-5年内都不需要再筛查。在此期间进行多次筛查是不必要的）、难以触及人群、筛查技术落后、筛查管理低效等。本文将探讨在低卫生资源地区进行宫颈癌和乳腺癌培训的重要性，并提出具体建议。
1、现状分析
根据《中国卫生健康统计年鉴2022》数据显示，每千人卫生技术人员数在全国城市（9.87）和农村（6.27）地区表现出明显差异。其中在中部的差异最为巨大，分别是10.52和5.97。执业（助理）医师和执业医师也呈现出同样的趋势。在人口配置公平性方面，过去十年中我国中部地区一直存在卫生人力资源缺乏的问题，反映了人口配置的不公平。而西部地区尽管在“十三五”深化医疗卫生服务体系改革的进程中逐步增加卫生人力，但医师资源仍配置不足，我国中西部地区难以满足就医需求。西藏、青海、新疆、内蒙古卫生人力缺乏比例较高。基层医疗卫生服务机构是我国医疗卫生体系的重要组成部分，卫生人力资源的不平衡会加剧我国卫生资源配置的不公平现状，阻碍低卫生资源地区发展。中国六大地区的医疗资源配置不平等。例如，中南地区平均医疗机构数量最多，共有45705家，而西北地区最少，仅有17605家。就人均卫生总费用而言，华北地区最高，为4736.90元，中南地区最低，为3060.31元。个别地区内部也存在差异。例如，在华北地区，北京的人均卫生总费用为9429.73元，明显高于山西的2650.33元。虽然每千人卫生技术人员数差异很小（7.93~9.54不等），但许多研究强调了医生服务能力的差异显著。由此推断，问题的关键在于资金和医院服务能力。
2、技术培训提升筛查能力
我国乳腺癌采用超声辅以X线摄影检查作为乳腺癌筛查主要技术方法。这两种方法的筛查效果高度依赖于检查医生的熟练程度。加上基层诊断乳腺恶性病变机会相对较少，因此医生欠缺对恶性病变的敏感性，容易造成漏诊或误诊。宫颈癌的综合防控主要分为三级，HPV疫苗接种，筛查和疾病管理。目前，三级措施已经有了成熟的方案。如何在上述低卫生资源地区有效实施相关医疗措施，是当前亟待解决的一大问题。宫颈癌的筛查技术从传统细胞学发展为液基细胞学，再到目前的HPV DNA检测。这些不同检测技术的灵敏度和特异度均不相同，多项RCT和真实世界研究已经证明HPV DNA检测技术在低卫生资源地区效果更好。与既往的液基细胞学不同，HPV DNA检测不再依赖医生的主观判断，结果更加的客观。经过2020~2022这三年，中国许多地区已具备PCR检测能力，在不具备该能力的地区，也可以通过杂交捕获的技术，来实现HPV DNA检测。一般一名检验科的技术员掌握该技术只需要一周。
3、技术赋能优化筛查流程
高新技术的发展和应用为筛诊治带来了很多便利，自动乳腺容积超声、人工智能阴道镜等新技术的应用有助于提高筛查准确性，节省筛查人力成本。以湖北省2020年“互联网+人工智能”宫颈癌筛查项目为例，早期发现成本系数为0.2865,效益成本比为6.4:1，表明筛查具有成本效益。此外，在筛查中，有效的智能化人群管理，可以减少对医护人员数量的需求。在既往的筛查中，有一个重要问题一直没有得到解决，即重复筛查。既往的筛查记录留在纸质上，年末的时候提交报表，如果需要对个案进行电子化，则需要专门信息录入的工作人员。但如果没有进行信息化的录入，则很难进行统计分析和查重。在既往的筛查中发现很多妇女是每年都会进行筛查。检查结果为阴性的妇女在3~5年是安全的。不必要的重复筛查会阻碍医疗资源的有效利用。宫颈癌筛查管理在公共卫生价值和社会效益层面均具有重要意义。
4、可改善的诊疗能力
系统的培训可以提升基层医疗机构的诊疗能力，使其能够开展基础的筛查和初步诊断工作。在筛查流程中，核心的环节是妇科采样和阳性人群的阴道镜检查。使用传统/信息化的培训，可以增强医生在检查过程中的能力和信心。
5、培训实施的建议
5.1 制定培训计划
根据地区特点和实际需求，制定针对性强的培训计划。培训内容应包括疾病基础知识、筛查方法、诊断技术和人群管理等方面。
5.2 多方合作
应鼓励政府、非政府组织和医疗机构之间的合作，共同筹集资源，开展培训项目。在筛查模式上结合数字医疗，降低健康知识获得门槛，提高筛查流程的可控性。此外，利用数字医疗可以线上线下相结合的培训，提高覆盖面和培训效果。
5.3 基于科学的培训评估模型建立培训评估机制
建立科学的评估机制，例如柯氏评估模型，对反应、学习、行为和成果进行评估和反馈，不断改进培训内容和方法。培训评估应包括且不限于参与者反馈、知识测评和实际操作能力测试等方面。根据评估结果，调整和优化培训计划，确保培训质量和实效。
综上所述，在中国低卫生资源地区培训计划的落地，有助于探索不同地区的筛查模式，总结不同条件下开展筛查工作的经验。由点到面，由试点地区经验辐射周边城市。对核心工具/技术进行技能培训，是提升女性健康水平、降低疾病负担的关键举措。通过系统的培训，提高基层对宫颈癌相关知识的正确宣教，提高筛查服务能力、管理能力。加速实现2030消除宫颈癌目标。
乔友林 教授
原文链接：
https://gocm.bmj.com/content/4/4/e000107
引用格式：
Jia X, Yan H, Shi Z, et al. Systematic training and technological empowerment: enhancing the quality of cervical and breast cancer screening in low-resource areas of China. Gynecol Obstet Clin Med 2024;4:e000107.
编译：贾鑫华
审核：潘荣玲
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