2024妇产科年鉴丨孙秀丽教授：女性压力性尿失禁手术治疗进展及感悟

健康 2025-01-27 17:34 湖北

编

者

按

尿失禁属于女性高发疾病，文献表明全球至少有21.6%的人受到各种类型尿失禁的困扰，而亚洲女性患病率更高。对于妇科泌尿的大夫来说，最常见，且处理起来最得心应手的是压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）。朱兰教授团队的全国流调表明，中国成年女性压力性尿失禁总患病率达18.9%。由于我国患者尤其是老年女性欠缺对尿失禁的认知，以为年纪大了漏尿是正常现象，或是对漏尿症状感到难以启齿，导致压力性尿失禁就诊率低，实际的SUI患病人群可能高于此数据。

中重度压力性尿失禁严重影响患者的生活质量，最佳的治疗方式是手术治疗。自从1995年尿失禁吊带问世以来，抗尿失禁手术变得更微创、更普及、疗效更佳，但临床上仍然会遇到一些问题，如复发、失败、继发其他下尿路症状、并发症等。值此岁末之际，妇产科在线有幸邀请到北京大学人民医院孙秀丽教授分享手术治疗的一些心得体会，与同道共同探讨。

一、女性下尿路的解剖及控尿机制

下尿路包括膀胱和尿道，其主要的生理功能为储尿和排尿。正常的下尿路功能需要膀胱逼尿肌有良好的顺应性和稳定性，尿道有完好的闭合能力，膀胱和尿道之间要有很好的协调性。压力性尿失禁是储尿期的重要事件，其核心是当腹压增加时尿道压力低于膀胱压力。正常情况下女性的膀胱可低压储尿，而尿道压力的维持对于储尿期不发生漏尿事件至关重要。与男性尿道相比，女性尿道短且宽，尿道压的保持较男性困难，因此女性SUI的发生率远高于男性。维持女性尿道压力的关键解剖部位包括有尿道内括约肌、耻骨尿道韧带（PUL）以及尿道外括约肌。尿道内括约肌对应膀胱颈部位，PUL位于尿道中段，尿道外括约肌则接近尿道外口。关于压力性尿失禁的发病机制目前比较公认的有以下三种。

1、吊床理论

1994年由美国密歇根大学John Delancecy教授提出SUI发病机制的“吊床理论”（Hammock Hypothesis），所谓吊床是指近端尿道下方的盆内筋膜和阴道壁像“吊床”一样承托着尿道保证其不会过度活动，当腹压增加时吊床会给下沉的尿道以压迫，从而提高尿道压维持“尿自禁”。

吊床的完好依赖于其与两侧盆筋膜腱弓和盆底肌肉的附着。如吊床松弛薄弱导致近端尿道下方支撑力不足，此时如腹压增加下方松弛的吊床不能给尿道足够的反作用力，导致尿道闭合压力低于腹压，从而发生漏尿。

基于吊床理论的手术方式以提升近端尿道为主，包括BURCH手术、自体筋膜悬吊术等。临床实践也证实这两种术式对于SUI的治疗成功率较高。但John Delancecy教授团队在2009年发表的ROSE研究结果表明，SUI患者的最大尿道闭合压（MUPP）显著低于正常对照组，其影响远大于尿道下方支持结构的薄弱。因此，修正吊床理论，提出SUI主要的病理机制是尿道功能异常，其次才是“吊床”的支持力不足。

2、尿道内括约肌功能障碍

是压力性尿失禁中的一种特殊类型。尿道内括约肌好比“瓶塞”，对于尿道压力的维持至关重要，如果因神经病变、放疗、医源性损伤等原因导致其关闭不全，会发生持续性体位性漏尿，也称为内括约肌功能障碍性SUI（ISD）。

ISD发生率约占所有SUI的10%，严重影响患者的生活质量。根据ISD发生机制，手术应以修复或替代内括约肌为主，尿道粘膜注射治疗和人工尿道括约肌理论上讲可以改善/替代功能障碍的内括约肌，但由于种种原因，此两种术式尚未获得理想的治疗效果，临床应用不多。

3、整体理论

整体理论（Integrel Theory，IT）是由Petros教授和Ulmstan教授在1990年共同提出的，其核心理念是指盆腔器官功能的维持与盆底的支持结构密切相关。盆底的支持结构由4对肌肉（耻骨尾骨肌、提肌板、肛门联合纵肌、耻骨直肠肌）和5对韧带（耻骨尿道韧带、主韧带、子宫骶韧带、盆筋膜腱弓和会阴体）组成，它们相互作用相互抗衡，共同维持盆腔器官的位置和功能。如果韧带薄弱拉长，与之抗衡的肌肉就会无力，导致尿道、肛门的“开”“关”失调，从而发生相应器官的功能障碍。

整体理论认为耻骨尿道韧带（PUL）的损伤薄弱是SUI发生的关键。PUL起自耻骨联合后侧方，附着在尿道中段两侧。因此IT指导下的抗尿失禁手术就是替代或修复PUL。基于此理论研发的尿道中段悬吊术目前已成为SUI的“金标准”手术方式。

二、压力性尿失禁的手术治疗

SUI的治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗主要有生活方式干预、盆底肌锻炼及物理因子治疗，一些辅助器械比如特殊类型子宫托也偶有应用。目前临床尚无有效且副作用小的治疗SUI的药物。对于中重度压力性尿失禁而言，手术是最主要也是最有效的治疗方法。压力性尿失禁的手术方式有很多种，按照是否应用替代材料可分为自体组织修复术和应用合成材料的手术（如吊带术），按照手术路径可分为经阴道途径和经腹操作。

1、自体组织抗尿失禁手术

Kelly手术是传统的自体组织抗尿失禁手术，主要是尿道下方和膀胱前筋膜缝合和阴道前壁修补术，因其疗效欠佳已经很少应用，但在做盆腔器官脱垂重建手术时，如患者同时合并轻度SUI、尿道压比较低、或术后新发尿失禁风险比较高，可以在重建手术同时采用此术式，对于预防术后新发尿失禁有一定作用。

腹腔镜下Burch手术，是经典的应用自体组织修复的抗尿失禁手术，在尿道中段无张力悬吊带术（Synthetic Mid-urethral sling，MUS）出现前是“金标准”术式，随着MUS的问世其应用逐渐减少。文献报道Burch手术的远期疗效与吊带手术相当。在DRG打包付费新形式下，可能还会重返历史舞台。此外，对于POP合并SUI的患者，如采用经腹腔镜脱垂修复手术，同时采用Burch手术是个不错的选择。Burch手术的关键是抬高膀胱颈，操作时要注意缝线的位置和张力。

2、吊带手术

（1）人工合成吊带：1995年Ulmstan和Petros教授联合发明了尿道中段无张力悬吊带术（Synthetic Mid-urethral sling，MUS），经临床验证其具有良好的临床疗效，远期有效率达81%~93%，同时更微创，因此很快替代Burch成为SUI“金标准”手术。MUS是整体理论指导下的临床实践的成功典范。原理是应用人工合成的吊带替代松弛薄弱的PUL，因此初始的MUS是经耻骨后路径（TVT），2001年Delorme改良发明了经闭孔路径（TOT）。关于耻骨后路径和闭孔路径的比较和选择一直存在，一般来说妇科医生选择闭孔路径的更多，因为怕损伤膀胱。多项研究表明，对于尿道高活动性SUI，两种路径的疗效相当，但对于ISD，耻骨后路径远期疗效优于经闭孔路径。

（2）自体筋膜吊带：1993年首次报道了pubovaginal facial sling（PVS），即应用自体筋膜（阔筋膜、腹直肌前鞘等）作为吊带，通过耻骨后路径将其放置在膀胱颈，达到抬高膀胱颈治疗尿失禁的目的。一项纳入655例患者的研究表明，其成功率高于Burch手术。术后早期发生尿潴留、排尿困难的几率较高。因较MUS创伤大、操作复杂，临床应用不多。

三、SUI手术治疗个人感悟

抗尿失禁手术为功能性手术，虽然看似简单，但与解剖性疾病相比其效果具有不确定性。需要医生对于尿失禁的类型有准确的判断，对其发病机制、手术的治疗机制、可能出现的问题及应对措施要有深刻的理解和把控。

1、TVT vs. TOT

笔者近些年来几乎不做TOT，均行TVT治疗SUI，原因有：

①TVT更符合PUL的生理走形，按照整体理论对于SUI发病机制的解释，只有此路径才能与USL和PCM抗衡从而维持尿道“括约”的功能。从更直观的方面解释，耻骨后路径的吊带不但在下方承接尿道，在尿道中段的两侧也给予尿道一定的压力，而闭孔路径仅在下方起到一定的支撑作用。这也能解释耻骨后路径对ISD的疗效更好；

②TVT疼痛更少，尤其对于性活跃的女性，因为吊带只在尿道下方中央的位置包绕，阴道内的吊带很少，因此对性生活影响小，反之经闭孔路径在阴道里能够触摸到吊带向两侧闭孔内肌的走形，有些患者会有性交不适甚至性交疼痛。

2、MUS vs. PVS

一项较大规模的meta分析显示，MUS和PVS的客观治愈率高于Burch手术，而MUS和PVS对于初次手术的患者疗效相当，那这两种术式如何选择呢？临床上PVS应用不多，主要因为相较MUS，PVS创伤大，且术后早期发生尿潴留几率较大。因此，对于简单型SUI推荐首选MUS，对于MUS失败者推荐PVS。

3、尿道中段和膀胱颈的困惑

SUI发生的根本原因在于尿道闭合压降低，维持尿道闭合压的关键解剖部位是内括约肌和耻骨尿道韧带，内括约肌对应的是膀胱颈，PUL位于尿道中段，因此临床上验证有效的手术方式也主要针对这两个部位的加固。MUS要放置在“尿道中段”下方，Burch和PVS则要抬高“膀胱颈”。

笔者曾经有困惑，同为耻骨后路径，为什么MUS一定要放置在尿道中段，而PVS强调放置在膀胱颈？反过来MUS放在膀胱颈、PVS放在中段是不是同样有效？理论上讲应该是可以的，但由于材质不同，膀胱颈部位是“关键弹性区”，自体筋膜的弹性和柔韧性决定了它放置在膀胱颈下方效果会更好，而合成材料如放置在膀胱颈部位可能导致“尿道捆绑综合征”，反而会加重尿失禁。

4、SUI手术失败/复发

虽然MUS成功率高达近90%，仍有10%左右的患者术后复发，少数术后症状不改善甚至加重，这对患者和医生都是煎熬和考验。遇到这类病例，首先要重新回顾术前对于患者病情的判定是否准确，是否患者为UUI、MUI？是否为ISD？MUS吊带的位置是否在尿道中段？吊带的张力是否合适？此外还要除外泌尿生殖道瘘。

如无上述问题，可再次行MUS，尤其第一次手术为TOT者，二次TVT成功率较高。对于TVT术后失败，及经历2次以上抗尿失禁手术的患者，PVS成功率要高于再次TVT。

四、展望

尿失禁严重影响女性的生活质量和身心健康，简单性SUI经上述手术治疗总体效果满意，但复杂性尿失禁的治疗仍不尽如人意。随着对SUI病理机制的进一步深入解析及科技的快速发展，未来SUI的治疗手段会更多，人工括约肌及干细胞治疗已崭露头角，SUI药物的研发在进行中，新的物理治疗手段也在不断精进，未来的SUI治疗可能更微创、更个体化、更高效。

专家简介

孙秀丽教授

北京大学人民医院妇产科主任，主任医师、二级教授、博士生导师

（↓↓↓向下滑动查看完整介绍）

科技部重大项目首席科学家，主持国自然面上项目4项，北自然1项，发表文章70余篇，专著6部，获2023年全国巾帼建功标兵、五洲女子科技进步奖、北京市科技进步二等奖等奖励

中国女医师协会妇产科专家委员会主任委员

北京妇幼保健与优生优育协会会长

中国整形美容协会女性生殖整复分会副会长

北京医学会妇产科分会副主任委员

世界中医药联合会盆底医学专委会副会长

研究方向：女性盆底疾病

擅长领域：子宫脱垂、尿失禁、女性外生殖器整形手术及宫腹腔镜手术，盆底功能障碍性疾病的运动康复治疗

声明：本文由妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布，未经平台及作者授权谢绝转载。若擅自转载或截取部分文字、视频以及声音的，或盗用改编用于商业用途的，将依法追究其法律责任。

APP下载、微信医生群

请扫描以下二维码了解具体详情

如有会议直播/学术报道

商务合作/原创投稿等需求

请联系我们

业务合作：段老师 18612983124

原创投稿：fcktougao@126.com

座机号码：010-56291763

点击阅读原文，查看2024妇产科在线年终盘点专题页

妇产科在线

面向妇产科医院、专家、医师，提供专业信息传播服务的专业学术门户网站。致力于为中国的妇产科医生提供一个开放，自由和专业的网络交流、学习平台，以推动我国妇产科医学事业的快速健康发展。

最新文章

2024妇产科年鉴丨妇产科权威指南集锦：年度精华尽在掌握

GOCM专栏丨系统培训与技术赋能：推动中国低卫生资源地区“两癌”筛查质量提升

妇产科在线携手众专家向全国医务工作者拜年！

巳巳如意，新岁启祥！龙年发生在妇产科领域的重大事件，你知道吗？

喜悦无边，咫尺天涯，举杯迎此年！妇产科在线与您相约2025，携手奔赴下一年的山海~

【妇产科在线商城】辞旧迎新，酷炫来袭！用诚意满满开启新的一年！

2024妇产科年鉴丨朱兰教授：子宫肌瘤诊治新进展

2024妇产科年鉴丨孙秀丽教授：女性压力性尿失禁手术治疗进展及感悟

2024妇产科年鉴丨王永军教授：妇科经阴道单孔腹腔镜手术应用经验分享

2024妇产科年鉴丨邹冬玲教授：2024年宫颈癌回顾与展望——手术治疗的突破与挑战

2024妇产科年鉴丨隋龙教授：2024年宫颈癌前病变管理研究进展

2024妇产科年鉴丨刘军秀教授：妇科手术盆腔解剖经验分享

学术看点丨37℃的爱遇上哺乳期乳腺炎

2024妇产科年鉴丨马堃教授：2024年中医妇科生殖内分泌领域回顾与进展

氟来居上 · 一线启航丨实现疗效与经济双突破！氟唑帕利一线全人群维持治疗适应症纳入医保，助力晚期卵巢癌患者长生存~

2024妇产科年鉴丨王延洲教授：vNOTES技术的突破与展望

2024妇产科年鉴丨陈蓉教授：绝经管理的热点话题及研究进展

氟来居上 · 一线启航丨2025年1月1日开始实施！氟唑帕利一线全人群维持治疗适应症纳入医保，将惠及更多卵巢癌患者~

会议预告丨2025年国际妇产科学领域盛会信息汇总，建议收藏！

2024妇产科年鉴丨廖秦平教授：2024年女性生殖道感染领域研究进展与展望

2024妇产科年鉴丨赵喜娃教授：超高位腹主动脉旁淋巴结切除的体会与思考

GOCM专栏丨全球不孕不育服务保险保障政策的差异：挑战与对策

以例为鉴，共促成长丨“镜英CLUB”子宫内膜疾病诊治高级研修班精彩案例分享（一）

2024妇产科年鉴丨张潍教授：晚期卵巢癌的手术治疗新进展

有例可循丨妊娠期支原体肺炎不容小觑！孕妇支原体肺炎伴胎儿宫内停育一例

好书推荐丨销售火爆的产科手册——产科速查（第4版）

氟来居上·一线启航丨妇科肿瘤诊疗新进展学术会议暨氟唑帕利卵巢癌一线维持治疗全国医保上市会(北京站)盛大召开

2024妇产科年鉴丨王颖梅教授：子宫内膜癌免疫治疗的回顾与展望

【精品手术视频专场】刘素芬副主任医师：腹腔镜下复发性子宫腺肌瘤剜除术

2025.3.22-3.26 复兴医院“手把手”宫腹腔镜诊治技术应用与进展学习班2025年通知

2024妇产科年鉴丨黄晓武教授：子宫纵隔诊治的进展与争议

“医”起守护予她芳华丨王滟教授访谈：子宫内膜息肉与日间诊疗下的全程管理

好书推荐丨《实用妇科微创手术图谱：机器人与多孔单孔腹腔镜（原书第2版）》

2024妇产科年鉴丨段华教授：2024年女性生殖器官整复诊疗现状及展望

“医”起守护予她芳华丨陈妍主任：中西医协作在妇产科快速康复领域中的应用

2025.3.3-7日北京第五十三届全国妇科内镜诊断与治疗手把手学习班（第一轮）通知

2024妇产科年鉴丨吴青青教授：2024年妇产超声领域回顾与展望

专家访谈丨蔺莉教授：降低剖宫产率，守护母婴健康 ——北京大学国际医院第七届多学科诊治会议深度解析

2025.3.20-21日上海第三届女性私密整形技术规范化培训班（第一轮）通知

VENTANA FOLR1抗体检测试剂全国获批，助力卵巢癌精准诊疗

2024妇产科年鉴丨杨立教授：单孔腹腔镜下子宫肌瘤缝合技术体会之你我十七岁

前沿进展丨分子分型能否预测子宫内膜癌前哨淋巴结转移？

2025公益直播丨1月17日 19:00 黄珈教授：基于生育力保护的子宫内膜异位症全周期管理策略

2024妇产科年鉴丨狄文教授：2024年妇科肿瘤精准治疗进展及展望

氟来居上·一线启航丨妇科肿瘤诊疗新进展学术会议暨氟唑帕利卵巢癌一线维持治疗全国医保上市会(北京站)即将召开

【素手琴心专场】王素琴主任医师：宫腔镜手术水中毒预防及处理（附宫腔粘连手术视频）

好书推荐丨妇科单孔腹腔镜手术理念探索与实践

2024妇产科年鉴丨周应芳教授：2024子宫肌瘤诊疗全攻略

2024妇产科年鉴丨彭超教授：直肠阴道隔子宫内膜异位症腹腔镜手术技巧

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉