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子宫肌瘤作为最常见的妇科良性肿瘤，是妇科手术排在第一位的疾病，半数的患者因贫血、疼痛及肌瘤相关压迫等症状需进行诊治，导致生活质量下降，疾病负担增加。手术治疗仍是目前主要策略，但手术同时严重破坏育龄期女性生育力。而保留子宫的保守性治疗手段有限、复发率高、影响生育结局，因此目前子宫肌瘤的适宜诊治策略尤其是围绕生育保护的治疗措施是世界范围内一个非常值得关注的社会健康问题。
值此岁末之际，妇产科在线有幸邀请到北京协和医院朱兰教授、戴毓欣副教授分享子宫肌瘤诊疗进展。
一、子宫肌瘤流行病学特点
二、子宫肌瘤药物治疗
除了非甾体抗炎药和抗纤溶药物氨甲环酸的应用，对于子宫肌瘤相关月经量多的治疗中，激素类药物控制多用于初始治疗，同时促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂也可用于子宫肌瘤的术前短期治疗，促使子宫体积减小，贫血得到尽快缓解。口服GnRH拮抗剂的应用是近年来子宫肌瘤药物治疗是一项重大进展。美国已批准的药物将口服GnRH拮抗剂（elagolix或relugolix）与雌二醇和孕激素制成复方片剂或胶囊，另外已在欧盟获得批准的药物（linzagolix）有两种剂量：一种剂量可部分抑制下丘脑功能，另一种剂量可完全抑制下丘脑功能，与elagolix和relugolix的批准剂量类似。每种药物均有含或不含雌激素和孕激素的制剂。临床试验数据显示，口服GnRH拮抗剂复方制剂可有效减轻月经过多（减轻50%~75%）、疼痛（减轻40%~50%）和子宫增大相关症状，同时可略减小子宫体积（子宫体积减小约10%），且副作用较小（<20%的参与者会出现潮热、头痛和恶心症状）。口服GnRH拮抗剂联合疗法的疗效与子宫肌瘤疾病的程度（肌瘤的体积、数量或位置）、是否合并子宫腺肌病或其他限制手术疗法的因素无关。口服GnRH拮抗剂复方制剂目前在美国获准使用24个月，在欧盟获准无限期使用。但是，这些药物未被证明具有避孕作用，对于许多人而言，这限制了长期用药。评估relugolix联合疗法避孕作用的临床试验正在进行中（在ClinicalTrials.gov注册号为NCT04756037）。
此外以米非司酮、乌利司他为代表的选择性孕激素受体调节剂（Selective Progesterone Receptor Modulators, SPRMs）亦是一种药物治疗方案。最早应用的米非司酮持续应用的耐受性较GnRHa激动剂有明显提高，但其拮抗孕激素后导致内源性单纯雌激素对子宫内膜的持续影响，潜在导致内膜不典型增生的风险需要受到关注。此外乌利司他作为第二代选择性孕激素受体调节剂，自2000年被合成后，对其药理机制、药物适应证、安全性和有效性进行了广泛的研究，由于欧洲出现了潜在的严重肝毒性，使其接受度和应用受到了很大程度的限制，目前美国尚未批准任何选择性孕激素受体调节剂用于治疗子宫肌瘤（见表1）。
表1.子宫肌瘤和子宫肌瘤相关症状的药物疗法
三、子宫肌瘤外科微无创治疗
目前对子宫肌瘤为良性肿瘤不实施子宫切除术的微无创治疗是关注的重点方向，近期《新英格兰医学杂志》发表的子宫肌瘤诊治临床实践文章中也提出微无创治疗方式应该得到更广泛的关注和推广应用［2］。目前已开发出多种手术方法，可在不实施子宫切除术的情况下减少月经量、减小肌瘤体积、提高生活质量。结合具体子宫肌瘤体积和位置等信息对于选择适宜的手术路径和方式非常重要。目前子宫肌瘤剔除术仍然是有生育需求或肌瘤非常大，仅仅缩小体积不足以治疗疾病患者的首选方案，但其后续导致患者未来剖宫产率增加，继而剖宫产相关的致病率的增加风险仍有是临床面临的棘手问题。其他替代疗法，鉴于子宫动脉栓塞术技术相对普及，国际上疗效证据最丰富的是子宫动脉栓塞术，通过造成肌瘤缺血性梗死，从而减少月经量、疼痛和子宫增大相关症状。一项随机试验显示，在改善生活质量方面，子宫肌瘤剔除术优于子宫动脉栓塞术，但这两种手术均可明显缓解症状（表2）。
国内有关子宫肌瘤的研究近年也取得了显著进展，主要集中在子宫肌瘤的手术干预和治疗，尤其是以高能聚焦超声子宫肌瘤消融的原研创新技术为代表的微无创治疗方面在国际学术领域较为突出，发出中国好声音［3］。利用能量造成凝固性坏死，从而缩小单个肌瘤的手术包括聚焦超声消融术（利用MRI或超声引导）和射频消融术（利用腹腔镜或经宫颈超声引导），也进一步拓展了无创子宫肌瘤治疗的思路。但目前对所有微无创治疗进行比较的随机对照试验数据有限，而所有保留子宫的外科微无创疗法都面临的一个主要困境就是子宫肌瘤复发率很高，约有50%的患者会在子宫肌瘤切除术后5年内出现新发肌瘤，需要再次治疗处理并最终切除子宫高达17~28%。
表2.子宫肌瘤疗法随机对照试验的结局
子宫肌瘤医学领域存在许多尚未满足的需求，现有子宫肌瘤的治疗策略存在生育功能损害，医源性并发症，疾病复发和再次手术干预高风险，以及子宫肉瘤误诊和漏诊造成医源性肿瘤播散或非必要高风险手术等弊端。因此未来研究领域应着重关注于风险预测模型、分期系统、比较治疗效果的大型随机临床试验以及一级和二级预防方法，力争最大限度通过早期筛查和治疗降低肌瘤发病率和控制症状性子宫肌瘤患者不必要的子宫切除术手术率。
参考文献
1.Dai YX, Chen HD, Yu J, Cai J, Lu B, Dai M, Zhu L. Global and regional trends in the incidence and prevalence of uterine fibroids and attributable risk factors at the national level from 2010 to 2019: A worldwide database study. Chin Med J 2024;137:2583–2589. doi: 10.1097/CM9.0000000000002971
2.Uterine Fibroids Elizabeth A. Stewart, M.D., and Shannon K. Laughlin-Tommaso, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2024;391:1721-33. DOI: 10.1056/NEJMcp2309623
3.Chen J, Li Y, Wang Z, et al. Evaluation of high-intensity focused ultrasound ablation for uterine fibroids: an IDEAL prospective exploration study. BJOG. 2018;125(3):354-64.
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