去肾神经支配术可安全降低24小时和诊室血压长达6个月
健康
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2024-10-08 22:22
北京
既往假对照试验研究了经导管去肾神经支配术（RDN）的有效性和安全性，结果好坏参半。近日，发表于Circulation杂志的这项研究的目的是对所有随机、假对照试验进行全面的荟萃分析，探讨第一代和第二代RDN设备在高血压中的作用。RDN通过调节传出和传入交感肾神经活动降低血压。尽管早期非盲法研究表明，RDN在重度难治性高血压患者中有明显的降血压效果，但第一代假对照随机试验无法证明与假手术相比，使用单电极导管射频RDN的降血压效果。随后，确定了一些手术和方法上的混杂因素，并通过设计良好的第二代假对照试验加以解决。此外，人体尸体解剖研究提供了对肾交感神经分布和密度的重要见解，为改进手术技术和设计提供了信息。这些第二代临床试验使用精细化的导管系统，例如多电极射频、超声和酒精介导的RDN。既往调查Spyral和Paradise RDN导管系统的假对照试验的荟萃分析和另一项荟萃分析的亚组分析（与假对照试验）一致表明，RDN降低了诊室和24小时收缩压。研究者对所有已发表的随机、假对照临床试验的汇总数据进行了更新的综合荟萃分析，这些试验调查了RDN在不同设备上对血压的影响。研究者检索了MEDLINE和Cochrane图书馆中符合条件的试验。结果包括RDN的疗效（24小时诊室收缩压和舒张压）和安全性（全因死亡、血管并发症、肾动脉狭窄>70%、高血压危象）。基于此，这项研究进行了一项研究水平的、两两、随机效应的Meta分析汇总数据。研究纳入10项试验，包括2478名在停药或服药期间的高血压患者。相比假手术组，RDN使24小时血压和诊室收缩压分别降低4.4 mm Hg（95%CI：2.7~6.1；P<0.00001）、6.6 mm Hg（95% CI：3.6~9.7；P< 0.0001）。24小时舒张压和诊室舒张压与这些发现平行（-2.6 mm Hg [95%CI：-3.6~-1.5]；P<0.00001；-3.5 mm Hg [95%CI：-5.4 ~ -1.6]；P=0.0003）。在使用和不使用抗高血压药物的试验中，24小时和诊室收缩压降低无显著差异（相互作用P分别为0.62和0.73）。血管并发症（优势比OR=1.69，95%CI：0.57~5.0；P=0.34）、肾动脉狭窄（OR=1.50 95%CI：0.06~36.97；P=0.80）、高血压危象（OR=0.65，95%CI：0.30~1.38；P=0.26）和全因死亡（OR=1.76，95%CI：0.34~9.20，P=0.50）无差异。基于估计肾小球滤过率的肾功能变化在两组之间具有可比性（相互作用P为0.84）。试验之间存在显著异质性。
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图1. RDN与假手术对动态收缩压(顶部森林图)和舒张压(底部森林图)血压的影响比较
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图2. RDN与假手术对诊室收缩压(顶部森林图)和舒张压(底部森林图)血压的影响比较
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图3. RDN与假手术治疗高血压的疗效和安全性
在这项全面的、最新的荟萃分析中，基于导管的RDN与诊室和24小时血压（包括白天和夜间收缩压和舒张压）显著降低相关。亚组分析显示，无论个体是否在基线时服用降压药物，还是使用去肾神经消融的方法或设备，降压效果均无相关差异。此外，RDN组和对照组之间的不良安全事件很少且具有可比性。高血压是世界范围内可改变的主要死亡原因。全球高血压患者的绝对人数正在增加，估计到2025年将达到15亿人。尽管有有效的抗高血压药物，但指南推荐的血压目标往往无法实现。除生活方式干预和药物外，基于设备的降压治疗已成为辅助治疗选择。一些随机、假对照临床试验表明，导管RDN能在服用或未服用降压药的患者中降低血压，但结果不一。RDN与诊室和动态血压显著降低相关，包括白天和夜间血压，后者一直是强有力的与心血管发病率和死亡率相关。该荟萃分析报告了适度但具有临床意义的24小时和诊室收缩压分别降低4.4 mm Hg和6.6 mm Hg。长期数据的敏感性分析表明，在2~6个月的主要结局评估后，血压下降即使没有持续，也可保持。事实上，患者个体水平的荟萃分析表明，抗高血压药物降低诊室收缩压5 mm Hg可降低主要心血管事件（定义为致命性和非致命性卒中、致命性或非致命性心肌梗死或缺血性心脏病或导致死亡或需要住院的心力衰竭的复合）10%的风险，无论先前诊断的心血管疾病如何，甚至是血压正常或高正常的参与者。血管并发症事件的数量非常低（在所有纳入的患者中为0.5%），并且在RDN组和假手术组之间没有差异。在既往荟萃分析中，RDN射频术后肾动脉支架植入术的年发病率为0.2%，与动脉性高血压患者肾动脉狭窄的自然发生率相似。尽管分析表明RDN具有良好的安全性，但重要的是要注意，这些手术是由经验丰富的医生操作，并且数据来自相对较小的患者队列。总之，这项纳入2478名患者的10项随机假对照试验的综合荟萃分析表明，与假手术组相比，在高血压患者中，无论是否同时使用抗高血压药物，基于导管的RDN均能安全地降低24小时和诊室血压长达6个月。参考文献：Davor Vukadinović , Lucas Lauder , David E. Kandzari，etal.Effects of Catheter-Based Renal Denervation in Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis.Circulation. 2024;150:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069709
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