腹膜后入路腹腔镜肾上腺手术是我们泌尿外科医生常用的方法，可以分为打开肾脂肪的肾脂肪内法和不打开肾脂肪的脂肪囊外法。我们又可以将肾脂肪囊外法分为三平面法和单平面法，以下简称三平面法和单平面法。和解放军总医院张旭教授的三平面法略有区别。单平面法和三平面法均存在各自的优点和缺点以及适应证，应根据患者的具体情况、病变大小和位置及术者的经验综合考虑。
①既往有肾脏或者肾上腺手术史，经单平面法分离肿瘤困难手术属于禁忌，但可行标准的三平面法；
②既往有肾周炎症、肾上腺受伤史，单平面法肾上腺手术则属于禁忌，而考虑经经典三平面法入路。
③对于直径<4cm的肾上腺肿瘤，特别是靠近外侧支肾上腺肿瘤，经肾前平面容易发现肿瘤者多采用单平面法；
④而直径>4cm的肾上腺肿瘤以及嗜铬细胞瘤术中需要辨认和控制下腔静脉者，采用经典的三平面法更合适。
第一步：清理腹膜外脂肪后切开肾周筋膜。清理腹膜外脂肪按倒U型向下清理.切开肾周筋膜遵循"左撇右捺"原则。
左侧肾上腺手术切开方从显示器右上角向左下角，成一撇状；
右侧肾上腺手术切开方从显示器左上角向右下角，成一捺状。
第二步：分离第一平面（肾背侧平面）。肾周脂肪囊与腰大肌之间相对无血管间隙分离容易，不易出血，向上分离到膈底，向内分离到肾上极内侧，部分可显露肾上腺后侧。
第三步：分离第二平面（肾腹侧平面）。选择肾脏上方的肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之间的无血管区，作为第二平面。白色的网状结构作为正确平面的标记，钝性和锐性交替分离，向内向上分离，直至发现肾上腺。
右侧：右侧可以显露出下腔静脉，进一步分离肾上腺与下腔静脉间隙，在肾上腺中上极可以暴露出来自下腔静脉后外侧的右侧肾上腺静脉，右侧肾上腺静脉比较短，约0.4-0.8cm，此处避免分离张力过大，以免撕裂静脉角出血。避免过度游离肾上腺上极，适当保留起到一个腹膜悬吊的作用，为分离第三层面提供便利。
第四步：在肾上极分离第三平面（肾上腺底面）。个人习惯左手持钳下压肾及其脂肪囊，可以清晰可见肾脂肪囊与肾上腺外之间层面。沿此平面向下分离，完全离断肾上腺与肾上极间的网状组织，逐步向下分离肾脏与肾上腺间层面。到此可以观察到肾上腺肿瘤，亦可决定部分切还是全切。此时肾上腺就像一页纸张，两侧面是光滑的只有与书脊相连。
第五步：寻找中央静脉。
右侧：多可在分离第二个层面时即可显露出来。
优点：
①大部分腹腔镜手术医师都具有识别、分离以及保护腹膜后脏器的丰富经验，解剖标志多，也有助于分离，而且气腹空间大，视野清晰；
②进行该入路操作时，空间大，从而更广泛地暴露肾上腺，充分暴露便于进行较大肾上腺肿瘤的切除操作，特别是大的嗜铬细胞瘤的切除；
③该术式较腹膜后入路技术更容易掌握。
缺点：
①对于腹腔内有粘连的患者分离操作困难；
②游离组织相对较多，术后出血多，恢复慢；
③如果将来有二次手术可能时，二次手术可能难度会加大。
第一步：清理腹膜外脂肪后切开肾周筋膜。清理腹膜外脂肪按倒U型向下清理。注意事项同上，遵循“左撇右捺”原则。
第二步：分离第一平面（肾腹侧平面）。选择肾脏上方的肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之间的无血管区，作为第一平面。白色的网状结构作为正确平面的标记，钝性和锐性交替分离，向内向上分离，直至发现肾上腺。寻找到肿瘤后。如果选择全切除时，需要完全游离肾上腺腹侧面，找到肾上腺下缘。
右侧：右侧可以显露出下腔静脉，进一步分离肾上腺与下腔静脉间隙，在肾上腺中上极可以暴露出来自下腔静脉后外侧的右侧肾上腺静脉，右侧肾上腺静脉比较短，约0.4-0.8cm，此处避免分离张力过大，以免撕裂静脉角出血。避免过度游离肾上腺上极，适当保留起到一个腹膜悬吊的作用。
如果选择全切除肾上腺，一般选择游离肾上腺下极，肾上腺的腹侧面，注意下极内侧可能有肾上腺血管，需要超声刀慢档切开，必要时lock夹闭止血。完全游离下极后，可以轻抬下极，逐步向上分离肾上腺，逐步切除，注意中央静脉处，需要2个lock夹闭止血。
如果单纯切除肿瘤，可以选择游离肿瘤下极，腹侧，上抬肿瘤后，夹闭系膜缘，最后断肿瘤的上缘。
第三步：在肾上极腹侧分离肾上腺下极。
如果选择全切除肾上腺，左手持钳轻挑肾上腺，右手超声刀下压肾及其脂肪囊，可以清晰可见肾脂肪囊与肾上腺外之间层面。沿此平面分离肾上腺下极，逐步向上分离肾脏与肾上腺间层面。到此可以观察到肾上腺肿瘤，亦可决定部分切还是全切。逐步向上完全游离肾上腺，此时肾上腺就像一页纸张，两侧面是光滑的只有与书脊相连，靠近肾上腺中央的系膜缘里，有中央静脉。逐步切断游离缘，中央静脉lock夹闭止血，即可完全切除肾上腺。
如果选择部分切除，可以分别游离肿瘤的上下缘，系膜缘处lock夹闭止血即可。
优点：
①分离组织少，损伤小，术后出血少，恢复快；
②如果将来有二次手术可能时，可能会降低二次手术难度
缺点：
①空间小，标记物少，分离操作困难；
②进行该入路操作时，空间小，不能广泛地暴露肾上腺，对于需要充分暴露进行较大肾上腺肿瘤的切除操作时难度加大，不适合大于4厘米肿瘤的手术，特别是的嗜铬细胞瘤的切除；
③该术式较腹膜后入路三平面法技术不容易掌握，需要有一定经验医生完成，必要时可以转变为三平面法。
河北省保定市第一医院主任医师
泌尿学硕士 外科学教授 硕士生导师
河北省三三三工程人才
保定市医疗事故鉴定专家
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