前列腺癌是男性最常见的泌尿系恶性肿瘤之一，局部进展性前列腺癌指肿瘤突破了前列腺包膜，侵犯精囊或邻近组织，和/或合并区域淋巴结转移，而无远处转移的前列腺癌。肿瘤侵犯周围器官且病灶较大时，往往难以手术切除，采用术前新辅助内分泌治疗可以缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期、有利于开展后期手术治疗，改善患者的生存情况。
宁波市杭州湾医院诊治了2例术前评估为原发灶难以切除的局部进展性前列腺癌患者，在新辅助达罗他胺联合药物去势治疗后达到手术条件，接受手术治疗，获得了较好的短期疗效及可能的生存获益。经患者同意，本文总结该2例患者的诊治经过，报道如下。
>>>> 患者1
男性，76岁， 因“尿频、尿急3个月”就诊。有高血压病史20余年。直肠指检:前列腺Ⅲ度增生，质地硬，右侧叶结节感明显，中央沟消失。实验室检查：前列腺特异性抗原（prostate special antigen，PSA）274.5ng/mL。国际前列腺症状评分（international prostate symptom score, IPSS）20分。核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI）提示：前列腺移行带及偏右侧外周带异常信号，考虑前列腺癌。前列腺影像报告与数据系统（prostate imaging reporting and data system, PI-RADS）评分5分，侵犯膀胱、双侧精囊(图1A~C) 。行超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术，病理报告：左侧叶 2/6针,右侧叶6/6针，前列腺腺癌，Gleason评分7(4+3)分。全身骨显像阴性，临床分期cT4N0M0。
结合MRI，考虑患者病灶局部侵犯严重，难以手术切除，给予新辅助达罗他胺联合药物去势治疗。方案为醋酸戈舍瑞林(阿斯利康 , 国药准字HJ20160244,10.8mg)10.8mg皮下注射+达罗他胺(拜耳，国药准字HJ20210010, 300mg) 600 mg口服，2次/d，并监测血清睾酮降低至去势水平。
A~C:患者1新辅助治疗前核磁共振影像(如箭头所示) (A:膀胱侵犯;B:局部病灶突破前列腺包膜 ; C: DWI弥散受限) ;D~F:患者1新辅助治疗后核磁共振影像(D:膀胱侵犯消失;E:局部病灶萎缩;F:DWI 弥 散受限范围缩小) 。
图1 局部进展性前列腺癌患者1 新辅助治疗前后前列腺核磁共振影像
男性，67岁， 因“排尿不畅半年, 发现PSA 升高“就诊。直肠指检：前列腺 Ⅲ度增生, 突向直肠,位置固定不可推动, 质地硬, 结节感明显。实验室检查：PSA110ng/mL，IPSS17分。MRI:考虑前列腺癌，PI-RADS评分5分,病灶突破包膜向外浸润生长伴脉管癌栓、侵犯精囊腺及直肠前壁， 髂外动脉旁明显肿大淋巴结(图 2A~C) 。超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术，病理报告：左侧叶6/6针，右侧叶6/6针，前列腺腺癌，Gleason评分8(4+4)分。全身骨显像阴性, 临床分期cT4N1M0。
结合MRI， 考虑患者病灶局部侵犯严重，难以手术切除， 给予新辅助达罗他胺联合药物去势治疗，方案同患者1。
患者新辅助治疗累计3个月， 期间复诊PSA降至1. 52ng/mL，治疗耐受性好，无明显并发症，IPSS降至8分。MRI提示：前列腺病灶突破包膜向外浸润生长,侵犯右侧精囊腺，较前病灶明显缩小，直肠前壁受累不明显，右侧盆壁转移性肿大淋巴结明显缩小(图2D~F) 。结束新辅助治疗2个月后患者接受了达芬奇机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术+盆腔扩大淋巴结清扫术，术 中见前列腺50mm×45mm× 45mm，包膜完整，与直肠无明显粘连，双侧精囊及双侧输精管未见明显异常，扩大清扫双侧髂血管淋巴结至髂总水平，盆腔见明显肿大淋巴结。
术后病理：前列腺腺癌, Gleason评分8(4+4)分, 最大径2cm，侵犯神经束及被膜， 脉管内见癌栓。膀胱颈切缘，尿道切缘，左右输精管截端及精囊腺，左髂血管闭孔旁淋巴结(0/4)，右髂血管闭孔旁淋巴结(0/5)均阴性，术后分期pT3aN0M0。共住院4d，围手术期恢复良好，术后6 周复查PSA< 0.01 ng/mL，术后19个月生化复发，PSA为0. 903ng/mL。
A~C:患者2新辅助治疗前核磁共振影像(A:肿瘤累及直肠前壁;B:DWI 弥散受限;C:箭头示右侧盆壁明 显肿大转移性淋巴结) ;D~F:患者2新辅助治疗后核磁共振影像(D:直肠侵犯不明显;E:DWI 弥散受限范围缩小;F:箭头示右侧盆壁转移性淋巴结明显缩小) 。
图2 局部进展性前列腺癌患者 2 新辅助治疗前后前列腺核磁共振影像
近年来我国前列腺癌的发病率及死亡率逐年上升 , 患者确诊时往往临床分期较晚，转移率较高，已失去根治性切除治疗的机会。美国国家癌症数据库显示 ，cT4前列腺癌患者接受手术治疗的5年生存率为51.4%， 仅接受全身治疗（包括内分泌治疗和化疗）的5年生存率仅为33.2%，可见手术治疗可改善患者的生存情况。局部进展性前列腺癌如果不经治疗有极高的疾病进展及肿瘤相关死亡风险，最佳的治疗方式需联合应用多种手段。然而采用单纯的传统内分泌治疗作为新辅助治疗方案，虽然可以降低手 术的难度 , 但是患者的总生存期和无进展生存期可能 没有获益。
在经过严格评估后，对处于cT4期且无远处转移，但病灶较大且侵犯周围器官，原发灶难以切除的局部进展性前列腺癌患者，采用达罗他胺新辅助治疗在个案上观察到了很好的局部缓解率，取得良好的短期疗效，为患者提供了根治的可能。但该方法对于大规模人群是否有所获益，还需更多的循证医学证据。
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成任何实际治疗建议。
