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腹腔镜术中出血处置及案例集锦
1. 手术区域：手术造成的血管、脏器损伤所引起的出血。
2. 手术切口：腹腔镜Trocar通道出血，特点是血液沿着Trocar向下滴。
3. 手术周边区域：由于手术牵拉造成手术区域周围组织撕裂而出血，最常见的是左上腹部手术，尤其是脾膈韧带、脾肾韧带两个区域。
1. 手术设计：手术是否沿术前设计进行，手术设计是否沿解剖上的无血管平面进行。
2. 穿刺意外：穿刺点应尽可能避开大血管区域，穿刺第一Trocar时应有足够的气腹压（一般这时气腹压应在15mmHg，穿刺第二Trocar时可适当降低）。
3. 异常牵拉：牵拉撕裂其他血管或脏器包膜，尤其是脾包膜。
4. 操作质量：hem-o-lok结扎时是否为血管全部，hem-o-lok结扎时是否有异物，如其他hem-o-lok夹，钛夹结扎时是否有戳伤，使用剪刀、电刀、超声刀、ligasure是否误损伤操作区域以外的血管等。
5. 异常粘连：由于肿瘤侵袭、炎症、瘤体出血、结核、二次手术等多种因素造成血管和周围组织异常粘连，术中渗血增多。
6. 手术顺序：是否在未完全阻断动脉血供的情况下完全阻断静脉，是否在未充分游离脾脏的情况下牵拉脾脏。
7. 结扎夹相关故障：结扎夹脱落或夹断血管。
8. 异常解剖：在不应出现血管的位置出现了异常血管，如双下腔静脉畸形等。
9. 止血操作造成继发出血：在视野不清的情况下进行盲目的止血操作。
1. 局部填塞：使用纱条进行局部填塞，要求填塞确实有效，尤其是左手器械压迫点要准。
2. 判断出血量：判断大致的出血量，判断是否需要进行输血、升压药物应用等支持治疗。
3. 明确出血点：判断是动脉性还是静脉性出血，可能出血的血管，该血管是否允许钳夹阻断。
4. 建立辅助通道：可能需要助手使用吸引器进行吸引时，建立助手辅助通道，术者左右手器械配合进行止血操作，如缝合。
5. 建立多条静脉输液通道，及时向上级医生报告，及时中转开放手术。
腔镜下不可控制的大出血
已在腔镜下处理无效的手术
需要进行精细修补的手术，如不可结扎的大血管损伤
发生空腔脏器的损伤
讲者简介
汪涌 教授
空军军医大学唐都医院泌尿外科副主任
副主任医师 硕士生导师 医学博士
中国医师协会泌尿医师分会肿瘤学组委员
