文章来源：王少刚,杨春光.免穿刺免缝扎免夹闭根治性前列腺切除术(“大家泌尿网”观看手术视频)[J].现代泌尿外科杂志,2024,29(10):848-851.
①慕尼黑工业大学医学院纳入了25名mpMRI[(PI-RADS)评分>4]及 PSMA-PET/CT扫描[(SUVmax)>4]高度怀疑前列腺癌的患者，未经组织学证实(穿刺活检)即接受了RP，术后均确诊为前列腺癌。
②北京协和医学院肿瘤医院对17例mpMRI或PSMA-PET/CT阳性高度怀疑前列腺癌的患者，免穿刺进行了RP，术后病理显示均为前列腺癌。
③对华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科1700余例前列腺疾病患者行回顾性分析显示，mpMRI检查PI-RADS>4或PSMAPET/CT 检查SUVmax>4的患者，如果同时满足PSA>10ng/mL、4ng/mL<PSA<10ng/mL且F/T<10%、PSAD>0.20、PHI>35这4项中至少一项，前列腺癌患病率>90%。
我们提出，满足上述标准、高度怀疑前列腺癌的患者，在充分知情同意的前提下，可免除术前列腺穿刺活检、直接行RP。
三免RP基于筋膜内技术，循前列腺筋膜和前列腺包膜之间潜在的间隙游离，以前列腺筋膜内面的静脉壁完整为标志，能够有效保护前列腺静脉深支，即左右侧静脉从，是三免RP术中免缝扎DVC而术野清晰的主要原因。有研究显示，以前列腺筋膜内静脉壁完整为标志，可以实现保留神经血管束(NVB)中95%以上的神经，为实现性功能保护提供了结构基础。
前列腺前纤维基质区域膜解剖层面欠清晰，循逼尿肌群和DVC下前列腺、尿道之间无血管平面解剖分离，可以避免静脉丛主干出血。静脉丛偶有破损出血，以微桥线缝合止血或者电凝止血均可。
前列腺动脉尿道组较为纤细，从膀胱颈后唇5、7点处进入前列腺，于穿入腺体的前列腺包膜处电凝离断即可充分止血，并且可作为包膜内切除层面延续至侧面的标志。
术者：杨春光
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三免RP中分离输精管和精囊后，辅助臂提起输精管和精囊，助手牵拉狄氏筋膜，沿输精管精囊下缘向远心端钝性推压，可直接进入前列腺包膜(图1 前列腺背侧鲜红色区域)和前列腺筋膜(图1 左侧臂马里兰钳）尖部远心端灰白色区域之间的层面，该层面双侧均光滑紧致，向两侧和远心端均可实现钝性游离、直达前列腺动脉尿道组和尖部尿道。
图1（左）：前列腺背侧前列腺包膜的探查
图2（右）：左侧前列腺动脉的分支和前列腺筋膜内面的静脉丛
前列腺前纤维基质区循逼尿肌群和DVC与前列腺、尿道之间无血管平面解剖分离至前列腺尖部尿道，即完成了三免RP中的筋膜内腺体游离。
