寻找肾动脉在决定整体手术时间方面很重要，经腰操作时一般可采用“弓状线法”，寻找膈肌内侧弓状韧带，如遇困难时，左、右侧操作如下：
经腹入路的右侧操作由于有下腔静脉引导，定位肾静脉更快，因而一般找到肾动脉更快。生殖静脉定位在寻找左右肾静脉时亦可有重要作用，左侧一般直接进入左肾静脉，右侧生殖静脉汇入下腔静脉交界处上方一点即为肾静脉。
经腰行肾部分时特别是肾下极肾错构瘤时，建议事先留置输尿管导管以帮助辨别输尿管，错构瘤切除时由于会有一定渗血，周围界限没有肾癌清楚，相对容易发生输尿管损伤，而经腹操作时寻找肾动脉时往往先找到输尿管，输尿管损伤概率下降。
两例患者术前均留置患侧输尿管导管，术中注射了美兰帮助判断寻找集合系统破口。笔者曾有经腰腔镜下行肾部分切时缝合集合系统很顺利但术后仍发生了膀胱填塞休克需要急诊行DSA的教训，考虑缝合时遗漏集合系统破口。
左侧经腰部一例为完全内生型肿瘤，为保证切缘阴性，切除较深，集合系统打开，为避免遗漏，注射美兰帮助辨别将所有破口全部缝合。而右侧经腹一例因是囊实性肿瘤，为避免术中破溃造成肿瘤种植转移，切除较广较深，为避免术后出血，术中注射美兰缝合更牢靠安全。缺点是缝合更多，会导致热缺血时间延长。
阻断时为阻断更满意，均用了两道哈巴狗夹。不管哪种途径，术前均需仔细阅片，尽量避免遗漏血管重要分支导致术中出血影响手术效果和患者安全。
患者，男，70岁，因“超声诊断左肾占位一周”入院。
既往史：无特殊。
查体：无特殊。
CT：左肾后段占位，考虑恶性肿瘤（透明细胞癌？）。
超声：左肾中部实质性结节，建议超声造影。
手术采用经典的后腹腔途径。体位：右侧卧位。
鞘卡：经典腹膜外三trocar，在腹侧腋前线平镜头孔再建一5mm辅助trocar。
病理：透明细胞癌，WHO/ISUP分级2级，切缘未见癌累及。
患者，男，66岁，因“超声诊断右肾占位2月余”入院。
既往史：高血压史。
查体：无特殊。
CT：右肾下极见一直径56mm囊性肿块，Bosniak IV级，警惕囊性肾癌可能。
鞘卡示意图（图片源自网络）
张豪杰
复旦大学附属华东医院副主任医师
医学博士 泌尿外科医疗组组长
上海市中西医结合学会围手术期专业委员会委员
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