Brennan, N., Corrigan, O., Allard, J., Archer, J., Barnes, R., Bleakley, A., ... & De Bere, S. R. (2010). The transition from medical student to junior doctor: today’s experiences of Tomorrow’s Doctors.Medical education, 44(5), 449-458.
李琬玢（北京大学教育学院EDD博士生）摘译
从医学生到医生，虽然只有一字之差，转变过程需要付出诸多汗水与努力。实现这一蜕变到底需要经历怎样的挑战、体验与成长？来自英国普利茅斯半岛医学院临床教育学院的Nicola Brennan教授和她的研究团队为此开展了专项研究，探讨实习医生在临床实践第一年的经历与体验。
一直以来，从医学生到实习医生的转变都被视为一个非常重要的转折点，国际研究表明，这个转变通常会让人感觉十分紧张。而造成这种紧张和压力的因素，主要是由于在医学院学习期间准备不足，以及在刚获得执业资质的新手医生开始临床实践时得到的教育支持不力。本研究旨在了解实习医生如何经历从学生到执业医师的角色转变，以及医学院的教育应为他们做好哪些准备。
在英国，自《弗莱克斯纳报告》首次强调需要改变医学教育以来，医学教育改革一直在进行。1993年，英国总医学委员会（GMC）首次发表《明日医生》报告。该报告是英国本科医学教育的指南和评价标准，旨在确保医学院毕业生能够更好地适应现代医学和继续教育的要求。重点是将应用科学和和临床技能、沟通技能、医学法律和医学伦理有效结合。GMC分别在2003年、2009年对报告内容进行了更新，对医学知识、临床技能、医学伦理和职业态度方面的内容都加以完善。
在研究生医学教育方面通过“基金会项目”也进行了相关改革。自2005年起，所有新毕业的医生都要接受为期两年的基于课程学习的培训计划（Foundation Programme）。英国医学院的所有毕业生在申请专科执业培训之前都必须完成这项基础课程培训。该计划旨在作为医学院与专科或全科医学执业培训之间的桥梁，与以往研究生课程侧重教授医疗程序和技术不同，计划中课程内容更注重医生全面能力和技能的培养，如沟通能力、领导能力、团队合作能力等。
作者在对既往关于《明日医生》报告的相关研究进行梳理的过程中发现，这些研究主要是基于问卷调查的定量分析，未能深入了解从医学生到医生转变过程的具体情况，且大部分研究都是在2005年Foundation Programme启动之前开展的。
本研究采用质性研究方法，包括对新入职的合格医生进行半结构化访谈和音频日志。研究采用目的性分层抽样的策略，选取的参与者是普林茅斯半岛基金会学校新入职医生，他们目前是在英国西南部德文郡和康沃尔郡的五家医院进行为期2年Foundation Programme 第一年（F1）的学习。笔者从这五家医院的186名新合格医生中选择31位自愿参加的参与者，包括17名男性和14名女性。（样本特征详见表1）
数据收集的过程中，为了调研“过渡”和“准备”的概念，研究团队采用了结构式访谈和记录式访谈的方法。访谈在参与者培训的第一年开始后的3-4个月进行，在第一年结束后的3-4个月再次进行。第二次访谈的目的主要是确定参与者体验和态度上的变化。两次访 谈都使用同样的访谈表，并采用引导式对话的方式。这种访谈方式能够鼓励受访者谈论聚焦、重点突出、有深度的话题，同时保持从一个话题到另一个话题的对话性。访谈由8位经验丰富的质性研究人员组成小组，所有参与者均通过电子邮件或电话联系，并在医院内的私⼈空间进行。研究要求参与者录制一年期间的音频日志，讲述他们从学生到实习医生转变的经历，并记录培训课程中优势和不足。31位参与者全部都接受了一轮访谈，17名参与者在一年内接受了两次访谈。其中，10名参与者还记录了音频日志。访谈和口述记录的数据经逐字逐句转录，并进行了系统分析。
在对收集收据进行分析后，研究得到以下结果，从医学生到实习医生的转变过程中主要涵盖这几方面要素：
过渡期的压力：从数据中得出的最主要的结论是，从医学生到实习医生的转变往往是非常紧张的。许多受访者表示感到精神压力很大。
责任：大多数参与者都有过这样的经历：他们有时感到负担沉重， 有时害怕承担决定的风险。他们表示，自己很快意识到他们现在对患者的生命负有最终责任。从课堂到临床工作场所的过渡，要具备的责任意识是“自己犯的小错误可能会造成非常严重的后果”。因此，有些人在最初意识到对患者的这份重要责任时，会对自己的能力和知识感到焦虑，尤其是在开处方时。
应对不确定性：研究显示，参与者对处理不确定性问题的反应不尽相同。参与者对自身的预期以及自己和他⼈对诊断和治疗的不确定性都感到不确定。但是多数参与者也表示，随着时间的推移，这种不确定性的焦虑会逐渐减弱。因为他们越来越明白，处理不确定性是医生工作的常态。
从经验中学习：虽然总体上多数人认为从学生到医生的转变过程是艰难且有压力的，但是研究得出了一个重要结论，即从经验中学习的价值，多数参与者都很重视他们先前的临床经验。事实上，即使那些认为过渡时期的某些方面极具挑战性和压力的⼈，也认为任何先前的经验都会改善这种状况。通过对值夜班经历的分析，笔者指出应善于积累经验，从经验中学习抓住机会去“做”。“做”就是实践，而不仅仅是观察，这是非常重要的。
与他人合作（或不合作）：许多参与者发现，F1的工作开始时压力非常大，但随着他们在实践工作中积累了更多经验，特别是在与资深医生一起工作时，以及在多学科团队中工作时，这种最初的焦虑感逐渐消退。传统上，医疗行业中资深医生对年轻医生拥有相当大的权力；然而，资深医生也扮演者重要的指导者的角色，发挥着巨大作用。虽然有些受访者表示，最初会对与顾问、外科医生和资深医生共事感到焦虑，但随着时间的推移，当实习医生感到得到支持时，这种压力就会减轻。当然，根据数据显示，并非所有实习医生都能得到上级医生的支持，特别是外科医生。
面对死亡：尽管推出培训课程对实习医生进行了相关教育，并向他们提供履行职责所需的支持，但是研究发现，在患者死亡或临终之时，往往缺乏对这些参与F1实习医生的支持。这种支持的缺乏，在患者死亡后对于实习医生会引发及其复杂的情感。医学院的教育和经历并未让学生做好应对这种情况的准备。
准备和过渡的时间：为了让参与者对自己从医学生到实习医生的转变所做的准备以及如何处理这一转变的看法进行总体总结，笔者们对参与者的访谈进行了分类。（结果详见表2）
表格显示，在第一轮中，大多数参与者对自己的准备情况和过渡的看法不一（64%）（n=28）。在第二轮中，大多数参与者在准备情况和过渡情况方面仍然感觉参差不（60%）（n=20）。随着时间的推移，表示“准备充分”和“过渡良好”两类感受的毕业生比例有所上升。对参加了两轮访谈的17名参与者的数据的进一步研究表明，不同类别之间的变化不大。此外，研究还显示认为自己准备充分的人在过渡时期的经历更为积极。许多参与者强烈地认识到，医学教育对他们胜任实习医生角色的帮助是有限的，而工作的某些方面只能通过在这个岗位上的经验来获取。
结合上述结果，文章展开相关讨论指出，尽管进行了课程改革，但大多数参与者仍然认为转型压力很大。处理他们新获得的责任、管理不确定性、在多专业团队中工作、经历患者的突然死亡和感觉得不到支持是最重要的主题。许多学员报告说，从以前的临床实习、选修课和跟班学习中获得的经验有助于他们顺利过渡，并为他们成为实习医生做好更好的准备。这些发现的意义在于，尽管观摩学习会有所帮助，但并不能取代临床实践经验的积累。
最后，笔者就研究得出结论是，从医学院学生向医生的过渡是一个充满压力和不确定性的时期。这一转变是实习医生早期职业生涯中重要的第一步。事实上，压力显示了对这一完整过程的适当反应，还是办法可以减轻这些压力，提高新医生的过渡质量。
医学院课程应努力在本科课程中提供积累临床环境的机会，要求医学教育工作者，特别是那些以临床为基础的教育工作者，熟悉从基于临床实践的教育研究中获得的经验，以指导医学生的教学，让学生参与到临床实践中积累经验，从而帮助学生最终成为一名临床医生。尽管患者安全指南对实现这一目标提出了重大挑战，但在充分的监督下，这两个目标并不互斥。不应囿于安全问题和风险，让学生参与临床的机会越来越少，而是应将其视为临床团队的潜在贡献者，为其学习的迁移提供真实有效的锻炼环境。
文章建议，在本科教育中尽早进行有意义、持续和精心组织的患者接触，医学院需要确保为学生提供早期接触临床环境的机会，使他们能够与患者保持“有意义的接触”，并增加“扮演”实习医生角色的机会。特别是要在处理病⼈死亡和非手术治疗的情况下，应向实习医生提供进一步的支持和监督。
