恶心呕吐别只知道用甲氧氯普胺！警惕这种内分泌疾病
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健康
2024-10-07 19:18
浙江
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李女士今年 61 岁，近 2 月无明显诱因出现乏力、厌油、食欲欠佳，2 月内体重逐渐下降约 5 kg，至当地诊所输液治疗（具体不详，自诉无糖皮质激素类药物），上述症状未见明显好转。近 2 天出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，约 2 次/天，无明显胸闷、胸痛、反酸、畏寒、便秘等其他不适，遂至我院住院。T 36.6 ℃，P 93 次/分，R 19 次/分，BP 106/74 mmHg。神清，颜面无浮肿，面色无苍白，眉毛、腋毛无脱落，皮肤巩膜无黄染。心肺腹未见异常，双下肢无水肿。已婚已育，顺产 3 个小孩，无产后大出血，每个孩子哺乳约 1 年。48 岁绝经，既往月经正常。既往体健，无特殊疾病及特殊用药史。血常规（白细胞、嗜酸性粒细胞、血红蛋白正常范围）、尿常规、粪便常规加隐血、肝肾功能、血脂、凝血功能、肿瘤标记物（AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA72-4）未见明显异常。血钾 3.92 mmol/L（3.5 ~ 5.3），血钠 136.3 mmol/L（137 ~ 147），血糖 3.47 mmol/L。![]()
RAAS 系统：立位肾素 47.5 pg/mL（3.8 ~ 38.8），立位醛固酮 96.7 pg/mL（40 ~ 310），醛固酮肾素比值 2.0。促甲状腺激素：5.400 mIU/L ↑（0.27 ~ 4.2）游离三碘甲状腺原氨酸：5.85 pmol/L（3.1 ~ 6.8）游离甲状腺素 13.6 pmol/L（12 ~ 22）促黄体生成素：17.55 IU/L（10.87 ~ 58.64）卵泡刺激素：27.96 IU/L（16.74 ~ 113.59）睾酮：< 0.03 ng/mL ↓（0.1 ~ 0.92）孕酮：0.00 ng/mL（0.08 ~ 0.78）泌乳素：19.37 μg/L（2.74 ~ 19.64）胃镜检查示：1. 萎缩性胃炎（C2 型）2. 胃体病变性质待定 3. 十二指肠球炎。胃体病变病检示：（胃体）黏膜组织轻度慢性炎症。冠脉 CTA 示：冠状动脉动脉硬化改变（CAD-RADS 1），LAD 中段心肌桥。头、胸、腹 CT 示：慢性支气管炎改变，肝内少许小囊肿及钙化灶，胰头部十二指肠憩室，脾脏增大，部分结肠管壁稍增厚。呕吐最常见的原因为上段胃肠黏膜的结构损伤、药源性、躯体疾病、潜在恶性肿瘤、神经精神疾病所致，罕见先天性疾病。本例患者为中老年女性，无头痛、眩晕、发热等不适，无明显精神障碍，无特殊用药史及相关疾病史、家族史。虽然胃镜显示轻度慢性萎缩性胃炎，但既往无胃肠疾病史。行胸部及中上腹部 CT、常规生化、肿瘤指标、心电图等检查，基本可排除上诉常见疾病。患者甲功提示促甲状腺激素轻度增高，余项正常，考虑患者呕吐与甲亢无关。入院反复查皮质醇低，且血压稍低（106/74 mmHg），血糖稍低（3.47 mmol/L），考虑肾上腺皮质功能不全所致恶心呕吐。患者皮质醇及 ACTH 均较低，考虑为继发性肾上腺皮质功能不全。ACTH 是由腺垂体合成分泌，ACTH 产生不足的病例中，通常其他的垂体激素也缺乏，所以病人表现出部分或完全的垂体前叶功能减退症。该患者查甲状腺功能无明显减退，LH、FSH 增高，符合绝经期改变，因此，考虑为孤立性 ACTH 缺乏。孤立性 ACTH 缺乏可能的原因：这是最常见的原因，这种治疗抑制 HPA 轴（下丘脑-垂体-肾上腺素轴）伴随之发生肾上腺萎缩，该作用在停止糖皮质激素治疗后可能维持数月。反复追问患者未曾使用激素，且入院 9 天后尚未替代糖皮质激素，复查皮质醇及 ACTH 仍明显降低（同前），因此，不考虑外源性糖皮质激素治疗所致 ACTH 及皮质醇缺乏。麻醉精神类药物（如阿片类、氟尼西泮等）的长期使用可能造成药物性孤立性 ACTH 缺乏，而在药物减量或停药后 HPA 轴有可能恢复，但具体药物剂量及应用时间与孤立性 ACTH 缺乏的发生及逆转的关系缺乏相关研究。罕见 POMC（阿黑皮素原）表达调节过程中的基因突变（如 Tpit 编码基因等）、转录因子基因突变（如 TBX19 基因）等，也可导致孤立性 ACTH 缺乏，但多于幼小时起病。垂体 ACTH 细胞主要分布于腺垂体远侧部的后正中区域，与其他促激素细胞分布区域由粗壮的长门静脉供血不同，ACTH 细胞所在的区域主要由细而短的短门静脉供血，这也许能解释部分个体垂体缺血性损伤时表现为孤立的 ACTH 缺乏。但患者无颅脑外伤史，无产后大出血，无糖尿病、高血压等血管病变导致垂体灌注不足的高危因素，且垂体增强 MRI 正常，不考虑该病因。可完善抗 ATCH 抗体进一步明确，本例患者未能查 ATCH 抗体，考虑免疫破坏所致孤立性 ACTH 缺乏不能排除。部分孤立性 ACTH 缺乏患者可合并其他自身免疫性疾病，如原发性甲状腺功能减退症、Graves 病等，该患者 TSH 轻度增高，考虑为皮质醇减少，对 TRH 分泌的抑制作用消失所致，且 TPOAb、TRAb 正常，不考虑合并甲状腺疾病。目前相对报道较多的是免疫检查点抑制剂治疗后出现的孤立性 ATCH 缺乏，约占 0.8%。该患者没有肿瘤疾病史及特殊用药史，不考虑该因素。此外研究提出部分孤立性 ACTH 缺乏患者垂体 MRI 呈现空泡蝶鞍，但该患者垂体增强 MRI 正常。下丘脑 CRH 缺乏也可致孤立性 ACTH 缺乏，推测原因包括物理、免疫损伤等，有条件可行 CRH 兴奋试验进一步明确。此外 PC1（激素原转化酶 1）功能异常等原因使 POMC 蛋白分解成 ACTH 受阻也可能导致孤立性 ACTH 缺乏。综上所述，患者孤立性 ACTH 缺乏考虑自身免疫性破坏所致可能性较大，下丘脑 CRH 缺乏、PC1 功能异常等其他原因所致不能排除。入院后给予补液、抑酸护胃、对症处理，患者症状缓解不明显，加用强的松（5 mg 每片）早八点口服 2/3 片，下午四点口服 1/3 片后，患者恶心、纳差明显缓解。出院嘱患者应激状态时（如发热、感冒等）需要上调剂量（剂量增加 1 倍）。
总之，孤立性 ACTH 缺乏是一种罕见疾病，其发病率约 3.8 ~ 7.3/10 万，是除 ACTH 缺乏以外不伴随其他激素缺乏的继发性肾上腺皮质功能减退症，容易误诊。但它也可能并不罕见，只是临床医师缺乏对该病的了解，迄今为止，它的发病机制尚未明确，但 ACTH 合成和分泌过程中的任一环节发生异常都有可能导致 ACTH 缺乏，在临床上如遇到不易解释的消化道症状，应警惕肾上腺皮质功能减退的可能，以免漏诊。投稿地址 | tangshixuan@dxy.cn[1] Fujita Y, Bando H, Iguchi G, et al. Clinical Heterogeneity of Acquired Idiopathic Isolated Adrenocorticotropic Hormone Deficiency. Frontiers in endocrinology. 2021;12:578802.[2] 蒋翠萍，曾梅芳等. 以消化道症状为首发的成人孤立性促肾上腺皮质激素缺乏症四例. 中华消化杂志, 2016, 36(12).
[3] 杨成艳，李新培等. 孤立性促肾上腺皮质激素缺乏症的诊疗进展. 国际内分泌代谢杂志, 2023, 43(3).
[4] 《威廉姆斯内分泌学》, 向红丁等人主译, 第 11 版, 第 9 章.
