精神病学的无知与重塑循环： 访谈Owen Whooley

Owen Whooley 是新墨西哥大学社会学副教授。他的著作《无知之踵》（On the Heels of Ignorance: Psychiatry and the Politics）一书讲述了精神病学动荡的历史和同样不稳定的现在。在书中，他记录了精神病学的无知、不安全感、自大和炒作。Owen Whooley 是心理健康社会学、知识社会学和科学社会学领域的专家。

Ayurdhi Dhar：你是如何开始研究精神病学、它的无知、断层和动荡的历史的？

Owen Whooley：我的研究与我的个人经历有关。在我成长的过程中，我的父亲面临着心理健康的挑战，严重的抑郁症、合并药物滥用和多次自杀未遂。当时我还是个孩子，但有两件事在我的经历中根深蒂固。其一是与经历心理健康危机的亲人生活在一起，充满了不确定性。另一件事是我看到父亲未能获得足够的帮助。不管是他自己的失误，还是他服务提供者的失误，抑或是两者的共同失误，问题始终没有得到解决。

我意识到，不仅我不了解父亲的情况，他似乎也不了解，他的服务提供者似乎也不了解。一晃30年过去了，我正在写一本关于精神病学无知的书。另一个时刻是在研究生院，有人轻描淡写地说：“每个人都知道化学失衡理论（chemical imbalance theory）是个神话，或者说它没有得到支持。” 我当时想，“什么？每个人都知道这不是真的？”我意识到这不是皇帝没穿衣服，而是皇帝穿得太少了。

Ayurdhi Dhar：在你的书中，你写道，精神病学从一开始就有问题，精神科医生也知道这一点。你写道，与其他医学专业不同，精神病学积累了大量令人沮丧的失败记录、错误的开始和死胡同，但有趣的是，它仍在坚持，并且具有顽强的生命力。我的问题是，为什么？是什么让这个不断面临危机的行业得以生存，并在许多方面茁壮成长？

Owen Whooley：美国精神病学的历史是一部无知的历史。精神病学缺乏对精神痛苦、精神失常和精神折磨背后机制的基本了解。是遗传、神经化学、社会、心理还是家庭动力学？

让我印象深刻的是，精神科医生自己也在谈论这种无知的程度。既然这种无知和精神科医生自己的承认，它为什么能够持续存在呢？我有两大原因。

一个原因是精神科医师自己所做的事——集体管理无知。当我们回顾美国历史时，精神病学在每个时代的面貌都大不相同。精神病学经历了一系列的重塑。这些时刻，精神科的精英专业人士面对著与无知有关的危机，重新创造了精神科这个专业，让精神科可以重新启动时钟，说：“是的，我们曾经陷入无知的危机，但那是过去的问题了。我们现在已经找到了一种新的方式来思考精神疾病，研究和治疗精神疾病”。

在150年的时间里，我们一直在不断地进行重塑。从精神病院时期开始，到心理生物学时期的重塑，再到精神分析的重塑，社区精神病学的短暂尝试，然后就是我们现在所处的时代。这种重塑让精神病学能够针对自己的无知提出一个重要的主张，即心理疾病虽然还不为人所知，但却是可知的。

现在，我不想为精神病学的无数滥用行为开脱，但我认为精神病学的动荡历史及其持续存在也与我们的集体社会失败有关。我们不对精神病学提出有力的质疑，并对患有精神疾病的人进行污名化和边缘化，从而得到了我们应得的精神病学。这是一个组合。

精神病学之所以能持续存在，是因为这个行业管理其无知的策略，也因为我们对精神病学声称要服务的对象的集体漠视。

Ayurdhi Dhar：让我们来谈谈具体类型的再创造。你曾写过精神分析，以及它是如何利用神秘化策略重塑精神病学的。你引用的一句话是：“神秘化是使专业知识无法被外部判断所触及的过程”--如果你没有经历过分析，你就无法批判分析。你能告诉我们精神分析是如何做到这一点的，又是如何最终失败的吗？

Whooley：假设你有一个不安全的知识基础。你会怎么做？一种策略是从根本上将有问题的知识从公众的监督中移除，将其隐藏起来，但在隐藏的过程中，又赋予其一种声望或神秘感。精神分析师是如何做到这一点的呢？从更传统的形式来看，精神分析是一种基于对病人潜意识解读的知识生产形式。因此，你已经有了一定程度的去除。这是一种解释，是分析师与病人之间互动的一种新兴属性。你可以说，“如果你不在那个房间里，你就不了解导致这些解释的动力”。如果你要质疑精神分析师的说法，你真的没有什么理由这么做。他们的说辞是：你不在那里，你不理解。

此外，精神分析的知识是用一种特殊的行话和一套概念来表达的，只有接受过这种传统训练的人才能理解。这种神秘化让美国精神病学在极端程度上接受了精神分析。最终，人们开始要求证据。20世纪70年代初，保险公司开始参与支付治疗费用。他们希望得到监督和一些疗效说明--你的病人已经接受了二十年的精神分析。结果如何？美国食品和药物管理局开始致力于随机对照试验。要在随机对照试验中采用精神分析范式非常困难。

20 世纪 70 年代，美国精神科医生/精神分析学家也曾面临这一挑战。他们曾微弱地尝试让精神分析思维适应这些新的证据制度，但他们做不到。于是，危机出现了，而且不仅仅是证据问题。这也是美国反精神病学运动的兴起。这场危机导致了《精神医学疾病诊断标准》（DSM）以及随后的精神病学诊断。

Ayurdhi Dhar：然后是生物医学模式，也就是最近的重塑。你在书中写道，这些人都是追随埃米尔-克拉佩林（Emil Kraepelin）的研究成果而来的，在新兴的DSM中，生物医学模式隐含着心理困扰是一种疾病的观点。这种重塑的承诺是什么？专业人士是如何普及精神病学的这一理念的？你如何看待它的失败？

Owen Whooley：早在20世纪70年代，就出现了反精神病学。其中一个主要的批评焦点是诊断。精神科医生能否真正辨别出哪些人患有精神疾病，哪些人没有？著名的罗森汉研究（Rosenhan study）应运而生，但如今已被推翻。于是就出现了这场危机和对下一件事的需求。在罗伯特-斯皮策（Robert Spitzer）的带领下，一小撮自称为新克莱佩利主义者（neo-Kraepelinians）的精神病学家想要沿着更医学的路线重塑精神病学。他们决定以一种特殊的方式彻底修订《精神障碍诊断与统计手册》，即《DSM III》的修订版。

以前的《疾病诊断与统计手册》在本质上是非常精神动力学的。精神分析师本身对诊断并不感兴趣，因为他们的治疗是基于病人的特殊性。事实上，新克拉佩利尼派接手的原因之一就是没有人愿意做这个工作。在人们看来，这是一件不光彩的官僚主义事情，但罗伯特-斯皮策（Robert Spitzer）却有远见，他想利用DSM III修订版来重塑这一行业。DSM 修订版的明确目标是通过解决诊断问题来提高可靠性。因此，如果我在做重度抑郁障碍的研究，而你在你的实验室里做，那么我们研究的是同一件事。

他们对精神障碍的概念进行了修改，直到今天，精神障碍仍然是一份患者需要满足各种症状标准才能获得诊断资格的清单。他们的想法是，这些标准对任何因果论证都是不可知论。但更广泛的愿景是建立一个生物医学知识库。我们的想法是，可靠性会带来一个强大的生物医学研究计划，最终解决精神疾病的难题，并使精神病学作为一门医学科学合法化。

现在，这一切都没有发生。快进到DSM V，在DSM V的准备阶段，精神病学家们再一次开始认识到他们的无知。DSM III的研究计划已经进行了30年，但我们仍然不了解精神痛苦的潜在生物机制。我们在基因科学上大做文章，结果却弄得一团糟。神经科学的发展还有些操之过急，但即便如此，我们也可以看出，也许我们在《疾病诊断与分类》第三版中走错了方向，因为归根结底，可靠的诊断并不等于有效的诊断。有效意味着它反映的是现实中真实存在的事物。

领导 DSM V 的人担心“我们在 DSM III 上走错了路。让我们用DSM V来引入精神病学的新范式转变。”

Ayurdhi Dhar：这是一个很重要的短语，“范式转变”，他们很早就这么说了。是的。

Owen Whooley：范式转变是什么一直都不清楚。最初，他们想根据当时最好的科学--生物医学科学--重新定义心理健康诊断。但这为时过早。最终，他们决定重新定义精神障碍，将其从分散的类别变为多维的事物。

DSM III 将精神障碍的范围划分为非常不同的类别。我们不再笼统地谈论焦虑，而是谈论特定种类的焦虑、强迫症、社交焦虑等。DSM V 的研究表明，这些东西往往沿着一个谱系（spectrum.）起作用。

维度（Dimensionality）成为范式转变的手段。这并没有发生，因为你会在这个行业内得到很多关于其无知状态的反击。是DSM III的模型本身存在缺陷，还是我们没有给它足够的时间？很多行业精英都属于后者。

我采访了 30 位与 DSM V 相关的人员。他们觉得除了“对你被分配的类别做一些戏剧性的处理”之外 他们没有得到太多的指导。所以，到最后，范式转变并没有发生。DSM V看起来和DSM III非常相似。

然后，更让这个行业尴尬的是，就在DSM V出版前几周，美国国家精神卫生研究所宣布，他们将不再使用DSM，而是转向一个新的诊断系统，他们称之为“研究领域标准（Research Domain Criteria）”（RDoc）。

DSM 在精神病学中占据主导地位，因为研究人员和临床医生都认为它是可用的。现在，最重要的心理健康研究资助机构却说：不，DSM不够好；我们将要求任何想要获得资助的人使用另一套诊断系统。

Ayurdhi Dhar：在你的书中，你提到在20世纪50年代或60年代，NIMH拒绝资助新克雷伯派（即生物医学人士）的研究，后来情况发生了变化，在21世纪初，他们决定只专注于资助生物医学研究。

Owen Whooley：这是一个反复出现的故事。这种对特定理念和项目的大规模投资，几十年后却没有结果。这提出了一个非常深刻的哲学问题。精神痛苦是可知的吗？或者说，它是否可以用一种方法来认识？精神病学被寻找解释的欲望所驱使。什么是唯一的解释？

作为一名社会学家，我想说的是，不要再寻找唯一的解释了。你会被新事物的炒作所吸引，把所有资源都投入其中，而忽略了其他所有可能的途径。

Ayurdhi Dhar：让我们来谈谈具体类型的再创造。对于当地的人们来说，这些创新的代价是什么？

Whooley：我认为主要的代价是恶毒的炒作，这种炒作导致了对精神疾病患者的肆意实验，尤其是在当前围绕精神药物进行的实验中。我也曾在化学失衡理论的前提下服用过精神药物，这是在不同场合明确告诉我的。我们在站不住脚的科学理论前提下，对人们进行了大规模的药物治疗。

公平地说，很多人从中受益，现在我们可以说这是安慰剂效应，但对某些人来说，这些药物被某些人视为救命稻草。鉴于目前围绕减量和这些药物疗效问题的讨论，越来越多的人认为存在这种大规模欺骗行为，这会产生什么社会影响？在过去三十年里，我们是如何理解精神痛苦的，我们又是如何在这种理解的基础上投入资源的，这在文化上有什么影响？我这个社会学家会说，我们花了太多的时间将这些事情医学化，却忽略了导致精神痛苦的社会因素和决定性因素。我们只关注药片，破坏了治疗基础设施。

Dhar：对我来说，最大的代价之一是它如何改变了人们对自己的体验，以及他们如何理解和讲述自己的痛苦。你描述了精神药物在DSM III的成功、百忧解的开发以及直接向消费者做药品广告中所扮演的角色，你写道“《DSM III》将精神病学与制药公司锁定为共生关系”。你能详细解释一下吗？

WhooleyWhooley：DSM III将精神痛苦的范围分割得越来越小，并产生了--说得粗俗点--更多的精神病方式。这对制药公司来说是一座金矿，因为它为他们的产品定义了更多的市场。这不仅为他们测试和开发药物提供了更多的市场，也为他们重塑现有药物提供了更多的市场。

Paxil 是一种抗抑郁药，其作用与百忧解差不多。百忧解已经占领了抑郁症市场。因此，他们将 Paxil 重新定义为治疗社交焦虑的药物。如果没有制药公司的支持，DSM 就不会有如此大的影响力。

与这些药物的开发同时出现的是直接面向消费者的广告。制药公司通过电视广告直接面向公众，成为传播DSM分类的代言人。

当你提出这种与制药公司的关系时，精神科医生真的很敏感。罗纳德-派斯（Ronald Pies）这样的人就会说：“我们从未支持过化学失衡理论。”这是一种玩世不恭的论调，太可爱了。是的，也许美国心理学会并没有站出来说：“是的，精神疾病的病因是化学失衡”，但整个行业都是以这种观点为前提的。

有趣的是，现在的制药公司正在退出精神药物的业务，并认为这不是一项特别有成效的工作。随着现有药物的疗效受到越来越多的质疑，制药公司也在退缩，这就引出了一个问题：精神病学将何去何从，因为从根本上说，精神科医生已经将他们的业务范围缩小到了药物管理上。

Dhar：你写道，精神科医生从临床工作转向药物管理，但后者现在主要由全科医生完成。那么，精神科医生该何去何从？

Dhar：如果我是一名精神科医生，我会感到担忧，因为正如你所提到的，他们把心理治疗让给了心理学家和其他咨询师，而大多数精神药物处方都来自全科医生。精神病学的新希望是神经科学，但这就引出了一个问题：如果神经科学成功了，为什么不直接是神经学而不是精神病学呢？长期以来，一旦我们在医学上能够解释某种病症，我们就会把它从精神病学中剥离出来，交给另一个医学专业。我认为未来20年精神病学将非常有趣，我并不假装知道它将走向何方。