前言
“诊断故事”系列中的大多数条目最初是在2018年1月的DiaDev启动研讨会上提出的。它们在一定程度上解决了DiaDev的创始问题，即诊断设备如何改变卫生系统，以及它们揭示了全球卫生价值观和优先事项的变化。它们还展示了正在开发和部署在全球环境中的诊断设备的惊人多样性。文章提出的一些问题，如整合的挑战，或专业知识、信任和权威的重新分配，突出了设备之间的共同点。在其他情况下，个别故事突出了特定设备的技术或道德困境，并承诺为批判性探究开辟新的途径，如在人类和非人类身体中定位人畜共患病诊断设备的难题（Thompson）、当准确性较低的快速诊断测试需要进一步确认性测试时产生的实施问题（Bevan；Lee）、诊断在流行病学中的作用（Harding-Esch）；实验室采购、修理和维护的问题（Bezuidenhout），以及当测试不自动导致医疗干预时的诊断伦理（Sturdy；Lowy）。目录中探索的设备范围表明，对全球卫生中诊断设备批判性研究的全面可能性才刚刚开始显现，许多有益的跨学科对话即将到来，这些对话将跨越历史、人类学、科学和技术研究、流行病学和地理学。
实验室医学的起源通常被追溯到1828年在伦敦盖伊医院建立的一个小临床实验室。在这里，在一个小型的侧房里，医学生们使用消毒器、孵化器和显微镜来识别从隔壁病房病人身上采集的生物样本中的细菌学有机体。在这种将体液从患者体内移除并转移到几米外的实验室工作台上的简单过程中，我们可以看到“实验室革命”，它在19世纪中叶改变了欧洲医学（Cunningham和Wiliams，1992）。随着实验室的兴起，医学知识和权威的生产地从病床转移到了实验室工作台。医学科学家和学生们在解剖的器官、组织和液体中识别疾病，而不是在患者身体中，实验室技术开始主导医疗实践，生物学和实验科学在临床医学上获得了新的至高无上的地位。
然而，2003年，当我作为一名社会人类学博士生前往研究巴布亚新几内亚公立医院和诊所的生物医学实践时，由欧洲医学历史学家讲述的实验室医学故事对于医生、护士或实验室技术人员的日常临床工作提供了很少的洞见。正如我在那里的田野工作的第一天，一家省级医院的代理首席执行官向我解释的那样，“我们手头没有所有资源来做出诊断……最终的诊断只有在病人离开时才做出”。医院确实有一个小的病理单位，但由于试剂供应的长期失败、不可靠的电力供应和缺乏适当的设备，医生很少信任其测试结果，更愿意依靠他们在“尽我们所能”的实用伦理中依赖的临床经验，他们经常将病人称为“通常生病”。医生们接受过临床病理学的训练，他们学习的医学教科书一致地将实验室测试作为医学知识的黄金标准。尽管他们接受过扎实的实验室医学训练，但他们还是被迫在没有功能实验室的情况下实践，导致广泛的挫败感和低落的士气（Street，2014）。
在我进行额外研究的农村诊所，与欧洲医学历史学家所描述的典型实验室医学故事的对比更加鲜明。在这里，病人与其说是被诊断，不如说是被官僚化地处理（另见Harper，2014）。社区卫生工作者使用“标准治疗书籍”将病人的症状与可用的药物对齐。大多数表现出基于发热的症状或持续咳嗽的病人都被给予抗生素和抗疟药。病人很少被“给予”一个诊断，相反，卫生工作者分发药物，并在每日记录表上记录疾病发生率。
当时，人们对抗逆转录病毒药物（ARVs）在巴布亚新几内亚的可用性感到非常兴奋，国际捐助者也在推动通过世界卫生组织（WHO）批准的DOTS计划改善结核病药物的获取。但对该国有限的实验室能力几乎没有政策讨论。我在医院工作的实验室在越来越多的在病房进行临床试验的国际医学研究者中引起了许多不满。但当我向一位来自澳大利亚的医学研究者建议，改善医院的临床病理基础设施可能会缓解与医院工作人员日益紧张的关系时，得到的回应是轻蔑：“他们这里永远不会有一个工作的实验室。由于气候和缺乏电力基础设施，这是不可能的”。
在21世纪的大部分时间里，没有实验室的实验室医学实践被国际社会在巴布亚新几内亚和其他地方接受为资源有限医院提供护理的方式。缺乏农村实验室服务和在初级保健水平上持续的治疗重点经验性诊断几乎没有引起国家政策制定者或国际捐助者和组织的回应。
但到了十年末，当我回到巴布亚新几内亚开始与省级卫生管理团队进行新的田野工作时，情况已经发生了很大变化。全球基金为在区一级建立结核病痰液显微镜检查提供支持，并已为部署6000万个疟疾快速诊断测试以配合该国的新疟疾治疗方案提供资金。一所当地大学的咨询部门获得了全球基金合同，在全国范围内推出疟疾快速诊断测试的使用培训。同一所大学在我先前工作过的医院旁边建立了一个新的培训实验室，并提供其实验室服务。在2015年，当我再次短暂跟进时，我能够观察到乡村卫生志愿者使用疟疾RDTs在家中诊断和治疗当地病人。
在我的第一次巴布亚新几内亚之行（2003年）和最后一次（2015年）之间的某个地方，关于资源有限环境中基本护理构成的规范性假设已经发生了变化。国际观察家不再认为仅根据症状治疗低收入国家的病人是可以接受的。在医院和城市中心，以前认为实验室不工作是不可避免的，现在有了国际援助加强实验室。在初级保健中，随之而来的过度开处方抗疟药和抗生素的经验性诊断被憎恶为经济上低效，并助长了抗微生物药物的耐药性。获得可以无中介地访问导致可治疗疾病的病原体和微生物的实验室质量测试已成为全球卫生优先事项。
这种关于资源有限环境中必要和可能的事情的观念转变，部分是由新一代诊断测试和设备的出现所促成的。这些包括点护理测试，如可以在医院或区级实验室部署的快速台式PCR设备，以及便携式、易于使用的基于抗原的快速诊断测试，用于农村诊所，如那些并入巴布亚新几内亚新疟疾治疗方案中的测试。
像世界卫生组织这样的组织现在对诊断能力的关注，以及像比尔和梅琳达·盖茨基金会这样的慈善基金会为诊断创新动员资源，极大地改善了像巴布亚新几内亚这样的国家的测试技术可用性，从捐赠给医院实验室的台式GeneXpert和CD4机器，到部署在农村诊所的疟疾和登革热快速诊断测试。但这些都是单独的测试设备，而不是实验室。在缺乏普遍道路网络、通信系统或电气化基础设施的低收入国家，构建农村实验室基础设施仍被广泛认为是不可能的。19世纪欧洲的实验室革命以建立实验室空间进行培训、研究和临床测试为特征，并通过学术出版物公开提供新开发的实验室技术、协议和测定方法（当然，它也复制了阶级不平等，引入了学科等级制度，并参与了种族化医学）。相比之下，21世纪全球卫生中的测试革命涉及开发受知识产权保护的封闭设备，作为商品流通，并具有样本输入-结果输出系统，旨在绕过不受信任的当地专业知识（Street，2018）。
随着以设备为中心的测试革命在全球卫生中的到来，发生了什么变化？新一代的诊断测试正在如何改变卫生系统？诊断学的兴起可以告诉我们关于全球卫生中不断变化的优先事项、价值观和关系什么？这些是激励我们启动DiaDev的关键问题，DiaDev是一个由欧洲研究委员会资助的研究项目，调查全球卫生中诊断设备的设计和使用。它借鉴社会人类学中新颖的概念和方法工具，调查在资源有限的环境中开发、部署和使用诊断设备所涉及的社会、文化和技术过程。通过讲述诊断故事，绘制诊断基础设施图，并与利益相关者合作，DiaDev寻求从诊断设备在开发和部署地点的成功和失败中汲取的教训。
2018年1月，DiaDev团队召开了一个跨学科研讨会，探讨了解决这些问题的初步想法和概念框架，跨越社会科学和人文学科。下面我概述了三个想法，这些想法部分来自于这些讨论，关于全球卫生诊断的批判性研究可能是什么样子。
1. 从诊断到诊断学
DiaDev项目的核心是关于个别诊断设备的故事，例如那些用于埃博拉病毒疾病、疟疾、盘尾丝虫病或抗微生物耐药性的设备，以及它们告诉我们的关于技术革新在资源有限的健康环境中伴随的机会和挑战。人类学家经常被引入到以技术为重点的干预措施的操作研究中，在实施点上，他们被期望将最终用户的经验转化为政策受众的语言。但设备的传记既不在诊所开始，也不在诊所结束。事实上，实施通常在市场研究和最终使用场景的设想中就已经被预见到了，这些设想被开发者融入到设备设计中，无论是在关于提取样本的最佳方式、设备需要存储在什么温度下，或者它将如何被修理或处置的假设方面。人们对诊断设备所做的事情，包括为使机器在特定地点工作所需的适应性，以及人们如何使用设备提供的信息，也应该被理解为设计工作或隐藏的创新形式。
诊断设备通常具有美学和物质特性，使它们看起来像是成品、自包含、稳定的物体（例如，参见本系列中Lee和Bevan的文章）。DiaDev寻求通过关注设备作为一个坚定不稳定的物质组件、关系和实践的组合来破坏这种封闭和再化过程。诊断设备不仅仅是在一个地点开发然后在另一个地点使用：它们在研究实验室、制造厂、投资公司董事会会议室、监管机构、诊所和卫生部之间旅行，具有开放和不可预测的传记轨迹，包括投机、开发、转型和重新设计。DiaDev寻求跟随这些不确定的传记。
2. 诊断价值
当卫生工作者使用诊断设备对患者进行特定疾病测试时，他们不再是（如果他们曾经是）唯一对结果有利益的两个行动者。诊断革命激发了一个新的利益相关者集体：在欧洲和北美已经建立在诊断行业中的大型生物技术公司；学术研究小组及其衍生公司、小型盈利初创企业、产品开发伙伴关系、监管机构、发展机构、慈善捐助者、天使投资者、卫生部以及医学和公共卫生研究人员。这些多重行动者的潜在存在引发了一个问题：诊断是为了谁和什么？
借鉴社会人类学的观点和问题，DiaDev探索了投资测试革命的多重价值基础。诊断产生和对谁有利的人道主义、科学、医学和经济价值是什么？人们如何知道什么是一个好的诊断设备，他们采用什么模式的测量和证据门槛来决定这一点？在设备开发、设计、部署和使用的过程中，不同的价值是如何协商和转变的？国际组织正在引入什么样的机制来管理多利益相关者的事业，它们放大或压制了谁的声音？对于DiaDev团队来说，诊断设备为洞察塑造全球卫生干预和伙伴关系的不断变化的权力动态和文化价值观提供了一个无与伦比的机会。
3. 诊断数据
诊断设备产生什么样的信息，用于什么目的？一些呼吁改善诊断获取的最响亮的声音强调了在没有可靠实验室基础设施的地方改善护理的需求。仅根据病人的症状进行治疗有误诊和不必要治疗相关伤害的风险。许多学术团体、小型初创公司和非营利组织正在开发新的诊断设备，用于资源有限的环境中，他们采用人道主义话语来呼吁支持和资助他们的活动。DiaDev团队将探索诊断设备如何改变临床邂逅、病人和卫生工作者之间的关系，以及在部署它们的地方医疗保健的性质。但全球卫生诊断领域正在迅速出现，伴随诊断开发和部署的公共卫生、医学和经济机会正在迅速扩展，超出了护理的背景。
随着技术发展，诊断的价值和目的正在变化。数据连接性的进步意味着诊断设备现在为生成大型人群水平数据集提供了机会，这些数据集在公共卫生监测、规划、项目评估和新兴疾病监测和追踪中具有潜在应用。例如，在新兴疾病爆发的背景下，诊断对于它们可以产生的关于传播动态的数据与它们对个体患者管理的重要性一样重要。在消除运动和低传播区域，公共卫生专家和资助者越来越多地呼吁开发能够确定是否已经实现消除或监测受捐助者支持的疾病控制计划的有效性的诊断设备。在这种情况下，诊断设备测试人群而不是个体，诊断与治疗脱钩，可能会对通常嵌入当地卫生系统中的健康技术的脆弱社会契约产生重大影响。跟随这些发展和诊断意义和期望的变化意味着超越护理的背景，关注诊断设备作为数据设备部署的多种方式，以及诊断数据如何重塑全球公共卫生的优先事项和关系。
子金
Medicine & Social Science
